产瘫分类的进展

    1980 年以来，笔者应用显微外科技术早期治疗产瘫358例，随访2年以上的病例占67%，松解手术优良率为82.35%，移植和移位优良率75%。总结临床经验，并开展胎儿臂丛解剖学、产瘫的生物力学等系列研究,指导了产瘫临床及科研，深化了对产瘫的认识。产瘫诊治方面,分类学是关键，只有科学、确切及可操作的分类，才可以更好地指导产瘫的医疗、教学及科研工作［1］。

    1  产瘫类的历史

    1768年Smellie 首次报道产瘫以来［2］，1875年Erb 描述上干型产瘫表现后，确定为Erb-Duchennl麻痹。1877年Seeligrnüller 报道全臂丛型产瘫，而在1885年KlumpKe描述了下干型产瘫的表现又称为Klumpke麻痹，奠定了产瘫分3型的基础，即上干型（Erb 型）、下干型（Klumkeg 型）及全麻痹型（Seeligrnüller ）。上述分型在产瘫的医教研工作中起到了积极的作用，不像有的学者认为过时了［3］，到目前为止很多学者仍在应用。Kaw 在第12 届国际重建再造显微外科会议上报告14 例产瘫上干根性撕脱伤患儿神经移位手术效果。笔者在“产瘫的近代显微外科治疗”中描述在临床上产瘫的3种类型，即上干型（Erb 型）、下干型（Klumkeg 型）及全麻痹型（Seeligrnüller ）。笔者收治的358例，经手术证实Erb 型占68%；Klumkeg 型占9%；全麻痹型占23%。根据病理改变又可分为：神经粘连、神经膨大及神经断裂。神经断裂又分为节前损伤和节后损伤（包括根干股束的断裂），节前损伤是产瘫最为严重的一种，不及时治疗往往终生残疾［4］。随着产瘫历史的发展，法国医生Tassin 在1983 年又将产瘫进行了分型［5］，顾玉东1997年著文说明Tassin 分型和Sunderland分度的关系［6］。Tassin 将产瘫分为4 型：Ⅰ型：C 5～6 神经根损伤，典型Erb 瘫，病理改变为Sunderland Ⅰ°～ Ⅱ°，6个月可完全恢复功能；Ⅱ型：C 5～7神经根损伤，临床上比Ⅰ型多伸腕受限，病理为Sunderland Ⅱ°～ Ⅲ°，应该手术治疗；Ⅲ型：全臂丛根性损伤，临床上Horners （-），肩肘关节畸形，病理C 5～6 是Sunderland Ⅳ°～Ⅴ°，C 7是Ⅲ°，C 8T 1 为Ⅰ°～Ⅱ°需手术治疗；Ⅳ型：Horners （+ ），病理上C 5～6 断裂，C 7～8撕脱，T1不全损伤。笔者在总结了358例产瘫经验及系列科研成果的前提下，分别在1998年［7］和2001 年［8］发表文章阐述了对Tassin 和Birch 产瘫分型应补充和完善的3个方面意见。Tassi 分类方法虽然在临床上有较大的指导意义，从理论上、病理上可用Sunderland 分度来解释，但在实际临床应用中有时不好确定损伤类型是否需手术或不全面。（1）临床工作中有很难确定为Tassin Ⅰ或Ⅱ型，遇到单纯上干损伤者和Ⅰ型时表现1～6 个月不恢复者，这个患者自然过渡到Tassin Ⅱ型。正像Sunderland Ⅱ°损伤中讲述的只有神经损伤后出现恢复这种事实过后才能做出诊断，是需要根据恢复进程来分型。这两种情况均有诊断定型不准、延迟手术治疗之嫌。（2）在临床诊断和手术中很难完全用Sunderland 分度来解释Tassin 的产瘫分型。若伤后前3个月内完全恢复，可诊断为神经震荡（Ⅰ°损伤）；若恢复时间与Ⅱ°恢复的时间相同，而恢复的不完全则诊断为Ⅲ°，所以Ⅱ°和Ⅲ°损伤之间的区别在于恢复的程度。3个月无功能恢复的迹象者，才可诊断为Sunderland Ⅳ°损伤。上述情况想要有确切的诊断分类除非等待恢复的时间或术中病理检查。（3）Tassin 分型中没有包括笔者在1989 年发现的根性撕脱伤第6型，即是C 5～8T 1 全部完全性撕脱伤。虽然Narakas 把产瘫分为Ⅴ型，但据其分型确定预后是不全面的，预后主要看损伤的程度。某医院治疗1 例产瘫，1～3 个月肩肘不能运动，诊断为Tassin Ⅱ型，嘱其保守治疗，不需手术；6个月后开始有屈肘动作；12 个月后肩关节亦发现有运动，一直嘱其保守治疗并服中药。25个月后检查发现肩关节外展中度受限（固定肩胛骨后肩关节外展严重受限），肘关节屈曲轻度受限，前臂旋后不能，腕手活动正常，整个病程中肌电图及神经电图检查报告为正常，上肢运动手触不到唇，该院动员其进行肩胛下肌剥离手术，现在看来当时应诊断为Ⅲ型损伤。可见不同阶段诊断的分类不尽相同，对这个病例的治疗失去了指导意义，错过了手术时机，留有后遗症［7］。所以只有科学、确切及可操作的产瘫分类，才可以更好地指导产瘫的医教研工作。

    2  产瘫的分型分度

    在前人众多分类的基础上，笔者通过产瘫早期显微外科治疗和系列科研成果（胎儿臂丛神经解剖学研究及临床意义、产瘫的生物力学研究及产瘫根性撕脱伤分类及治疗等科研），提出了一种新的产瘫分类方法即分型分度［1］。

    2.1  分型  按着产瘫损伤部位来区分，共分为5型，即A、B、C、D、E型。A型：损伤在臂丛神经的上干者；B型：损伤在臂丛神经上干和中干者；C型：损伤在臂丛神经的下干者；D型：损伤在全臂丛即上、中、下干者；E型：损伤在根部C5～8、T1，标法即是损伤C5则用C5来标记，损伤T1 则用T1 来标记。

    2.2  分度  按产瘫损伤的程度来区分，共分为4 度，即Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ度。Ⅰ度：臂丛神经损伤是粘连受压，本身无断裂发生，即为神经粘连；Ⅱ度：臂丛神经损伤是轴索发生局限或部分断裂并出血，即为神经膨大；Ⅲ度：臂丛神经损伤是全部的断裂，应属于Sunderland Ⅴ°损伤，即为神经断裂；Ⅳ度：臂丛神经损伤为根性撕脱伤，即为节前损伤。

    2.3  操作举例  右侧产瘫（1 ）上干断伤。应诊断为：右侧产瘫A 型Ⅲ°。左侧产瘫（1 ）全臂丛节前损伤。应诊断为：左侧产瘫D 型Ⅳ°。

    3  产瘫分型分度的实用性

    由于产瘫分型分度是在前人的基础上，通过对产瘫的临床诊治和系列科学研究成果提出来的一种新的产瘫分类方法。结合了产瘫的解剖学特点、损伤程度及病理、生理等多方面因素，比较客观、全面、系统、科学及真实地反映了产瘫的面貌。产瘫分型分度的分类方法在临床上有着明显的可操作性，推进了对产瘫的诊断和手术治疗的进程。不像Tassin 等产瘫分型是根据自然恢复进程来分类，临床上不好确定Tassin Ⅰ型和Ⅱ型的病理改变，正像Sunderland Ⅱ°中讲述只有在神经损伤出现恢复这种事实后才能做出诊断，就是Ⅱ°与Ⅲ°之间的区别也要等待恢复的程度。发生诊断定型难且不准确，需要等待时间，延迟手术治疗。分型分度的产瘫分类方法除了好操作、不根据自然恢复进程来分类外，优点还有比较全面，将Tassin 认为不可能发生的全臂丛根性撕脱伤也包括在内了［1］。产瘫分类进一步充实了产瘫的理论研究，能使选择病例的标准相同，解决判断损伤类型的困难，提高对产瘫的进一步认识。在资料统计、总结及交流上提供了客观的统一标准。

    【参考文献】

    1  张咸中.产瘫的分型分度.实用手外科杂志,2002,16（4 ）:198.

    2  朱家恺,卢传新,顾立强,等.周围神经外科学.广州：三环出版社,1991，22-98.

    3  顾玉东,王澍寰,侍德,等.手外科手术学.上海：上海医科大学出版社,1999,475-476.

    4  朱家恺,吴仁秀,王书成.显微外科进展.安徽:安徽科学技术出版社,1993，80-87.

    5  NaraKas A.Obstetrical brachial plexus injuries.In:Lamp DW.The paralysed hand.Edinburgh:Churchill Livigstone,1987,116.

    6  顾玉东.产瘫的全新认识.中华手外科杂志,1997,2:65.

    7  张咸中,张振伟,韩庆武,等.早期显微外科手术治疗产瘫150例小结.伤残医学杂志,1998,15（1）：17-20.

    8  张咸中,张振伟.产瘫的早期显微外科治疗.实用手外科杂志,2001,15（3）：131-133.

    (编辑：杨  熠)

    作者单位： 215021 江苏苏州,苏州工业园区娄葑医院上肢外科