点击显示 收起
【摘要】 目的 提高胸部锐器贯通伤的抢救成功率。方法 回顾性分析1998年1月~2005年12月收治的60例胸部锐器贯通伤病人的临床资料。结果 急诊手术53例，胸腔闭式引流7例，无死亡和严重并发症。结论 胸部锐器贯通伤伤势差异大，受伤部位和伤道手指探查对伤势判断有重要价值，对病情危重和特殊部位的患者应遵循抢救、诊断、治疗并重的原则，正确把握手术时机可获得满意的治疗效果。
【关键词】 胸部损伤；创伤；贯通性
Clinic analysis of 60 cases of the sharp penetrating wounds in the chest
WANG Zheng,GUI Jia-wei,GUO Zhi-qiang.Department of Thoracic Surgery,Shanghai Putuo Central Hospital,Shanghai 200062,China
【Abstract】 Objective To improve the survival of the sharp penetrating wounds in the chest.Methods 60 cases which were treated from Jan 1996 to Dec 2005 were reviewed.Results Among 53 cases who urderwent the urgent exploration.7 cases who urderwent the intercostal drains,there is no mortality and complications.Conclusion Penetrating wounds in the chest have obvious difference.It is wound place and exploration performed by finger that will be of great value to diagnose.According to the principle that rescue should be combined with diagnosis and treatment,we should catch the right time to perform urgent operations on the patients who are in a bad way.And then you will get a satisfied result.
【Key words】 chest injuries;wounds;penetrating
1996年1月~2005年12月我院收治胸部锐器贯通伤患者60例，其中7例行胸腔闭式引流，53例急诊剖胸，现就其诊断和急救治疗情况进行总结讨论如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组共60例患者，男48例，女12例，年龄17~56岁，致伤原因：匕首及尖刀刺伤56例，红缨枪刺伤1例，剪刀刺伤2例，斩骨刀砍伤1例。致伤部位：右胸9例，左胸41例，双侧5例，合并其他部位刺伤5例。受伤后就诊时间20～60min。
1.2 临床表现 胸闷、呼吸困难21例（35%），口渴、脉快、面色苍白、手足湿冷39例（65%），其中29例就诊时血压低于90/60mmHg（48.33%），伴急性心包填塞13例。
1.3 治疗方法及结果 清创缝合及胸腔闭式引流7例（11.67%），引流量400~1100ml。剖胸探查53例（88.33%），行肺裂伤修补26例次，右上肺贯通伤左上肺叶切除1例，左下肺贯通伤4例行左下肺叶切除4例，楔形切除加修补2例，膈肌裂伤修补9例次，心脏贯通伤修补18例，肋间动脉断裂结扎止血8例次，乳内动脉断裂止血2例，食管破裂修补1例，剖腹行胃破裂修补2例，肝裂伤修补1例，脾裂伤脾脏切除1例，左肾贯通伤左肾摘除1例。全组无手术死亡和严重并发症，治疗后均痊愈出院。
2 讨论
胸部锐器贯通伤通常伴随着治安事件发生，发病率有逐年上升趋势。本组病例中2例为自杀，其他均为打架斗殴或抢劫行凶故意伤害引发。胸部锐器贯通伤以左侧多见，可能与多数人习惯于右手执物有关［1］，本组为68.33%，与文献报道相符。虽然胸壁伤口较小，但由于胸部解剖关系的特殊性，伤口大小不能反映伤情的严重性和复发性。患者伤势差异大，轻者症状轻微，重者损伤胸腔内重要组织或器官，引起血流动力学改变和呼吸功能紊乱，病情变化迅速，可导致患者短期内死亡。根据患者胸部受伤史、临床体征、伤口及伤道检查、胸部X线摄片或胸部CT扫描，一般均能立即确诊。受伤部位有助于伤势判断，位于心前区伤口合并血流动力学改变时，应首先考虑心脏破裂伤，第4前肋以下和第8背肋以下的伤口应警惕膈肌贯通伤，如合并腹痛、腹肌强直时，需考虑腹腔内空腔脏器的穿孔破裂。经伤道手指探查既有助于伤势判断，又是明确诊断迅速、有效的方法，为大多数学者推崇［2］。探查时应注意动作轻柔，防止胸内脏器裂口扩大，加重损伤，引起更多出血。文献报道胸部锐器贯通伤患者中，就诊时休克发生率为37.7%~39.5%［3］，本组病例中休克发生率为48.33%。对于就诊时即处于休克状态或休克代偿期的患者，应避免进行不必要的搬动和辅助检查，遵循抢救、诊断、治疗并重原则［4］，保持呼吸道通畅，迅速建立2条以上有效的静脉通道，快速大量地进行补液、输血，进行抗休克治疗，晶胶比例以1∶1.5为宜。并同期进行中心静脉压监测，避免盲目扩容，同时进行简单清创处理，尽快尽早封闭伤口，放置胸腔闭式引流，有时可直接经伤口处放置，以尽快纠正血气胸引起的通气功能障碍，同时亦有助于观察胸腔内出血情况。有学者认为如胸腔闭式引流后引流血量超过1000ml，可视为紧急开胸手术指征之一［5］，我们也同意此观点。但当引流量短时内迅速超过500ml时，应暂时夹管，以避免胸腔内压力变化过大导致受伤脏器血管处的血块移位、脱落，引发再次大出血。本组中有2例患者胸部刀刺伤后步行来院就诊，当时生命体征稳定，胸部X线摄片显示胸腔中等量积液，予清创缝合及胸腔闭式引流。当引流量迅速超过500ml时，患者主述胸闷、呼吸急促。测血压低于90/60mmHg，立即夹管，快速补液。病人症状逐渐缓解，血压逐渐恢复正常。因此胸部锐器贯通伤放置闭式引流后，应注意控制胸管排放速度，同时密切观察引流量及患者生命体征的变化。与闭合性胸外伤多采用非手术治疗形成鲜明对比的是胸部锐器贯通伤往往需要进行紧急手术，本组病例急诊剖胸率为88.33%。我们体会抢救成功的关键在于正确掌握手术时机。手术时机选择为：（1）失血性休克，提示有重要脏器和血管损伤；有学者报道术前有休克表现的患者，往往有两个以上脏器损伤，多为心脏、大血管、膈肌损伤，而术前无休克表现患者往往为单一脏器伤，且多为肺裂伤［6］，本组病例的手术情况与此相符，提示对于术前有休克表现的患者，术中需仔细探查，以免遗漏。（2）心脏危险区伤口（上至锁骨，侧至锁骨中线以内，下至肋弓剑突下）伴有血流动力学改变时应毫不犹豫的剖胸探查，即使无血流动力学变化，只要手指探查伤道已进入胸腔并指向心脏，其剖胸指征亦应放宽。（3）前胸第4肋以下，后胸第8肋以下伤道探查怀疑有膈肌破裂或伴有腹膜炎体征者。（4）胸腔闭式引流后引流量每小时大于200ml持续4h以上。手术进路根据患者伤口部位和伤情选择，经胸部伤口肋间进胸快捷，失血少，既能解决胸内出血和脏器损伤，有时亦可切开膈肌处理膈下脏器损伤，本组中大部分病例采用此类切口进胸。如果伤口位置较高，经肋床后外侧切口进胸暴露充分，手术野显示清楚，便于手术操作。对于胸腹多发伤需要急诊手术者，先开胸还是先开腹，处理比较棘手，有学者认为可采用胸腹联合切口，但损伤较大，如果伴有腹内空腔脏器破裂，又加重胸腔内污染，为术后治疗增加困难。我们体会只要无心包填塞，可先行胸腔闭式引流术，根据引流情况，决定先开胸还是先剖腹。本组5例多发伤患者按上述方法处理，效果满意。手术时遵循抢救生命第一的原则，首先处理实质性脏器损伤和大血管伤，然后处理空腔脏器损伤，空腔脏器损伤要先处理污染重的再处理污染轻的，注意尽可能对损伤脏器进行修补，保全脏器功能，除非迫不得已，不轻易行受损伤脏器切除。但如果发现确实不能进行修补时，则应果断将修补术改为切除术。本组病例中行脏器切除6例（11%），其中肺叶切除4例，脾切除1例，左肾切除1例，患者均表现为损伤脏器切除后生命体征迅速趋于稳定。心脏贯通伤占本组病例的30%（18例）。心脏修补时，如伤口位于心房可用心耳钳钳夹后缝合修补。如伤口位于心室，应以手指按压破裂口止血，从指尖方向边缝合边移动手指。伤口大于1cm者应采用垫片或者自体心包片褥式缝合。缝合针选择应稍大，以保证缝合深度和跨度。据Karre称，冠状血管损伤极为少见。即使部分断裂，仍有部分血流通过，修补裂口是最佳选择。本组心脏贯通伤病例，未发现有冠状动脉损伤。除1例患者术后6个月因室间隔缺损，二尖瓣大瓣破裂行换瓣手术，其余均一次修补成功。对于胸部锐器穿透伤的患者只要遵循创伤优势处理原则，抢救分秒必争，正确把握手术时机，就能获得满意的抢救成功率。
【参考文献】
1 Muckart DJ,Luvuno FM,Baker LW.Penetrating injuries of the pleural cavity.Thorax,1984,39(10):789.
2 赵晓光，陈昌伟.胸部锐器穿透伤的救治.临床医学，1996，16（10）：36.
3 叶加洪，朱成楚，毛卫华，等.胸部穿通伤急救.浙江医学，1996，18（5）：279.
4 程石，钟志强，王若天，等.背部锐器伤的诊断和治疗.中国实用外科杂志，2001，21（4）：216.
5 夏穗生.现代外科危重症的急救.北京：北京科学技术出版社，1991，156.
6 刘宁，范晋明.胸部贯通伤的102例治疗分析.苏州医学院学报，1997，17：520.
(编辑：朱兆耘)
作者单位： 200062 上海，上海市普陀区中心医院胸外科