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【摘要】 目的 观察舒芬太尼应用于开胸手术后病人自控静脉镇痛中的镇痛效果及副反应情况。方法 60例ASA Ⅰ～Ⅱ级择期开胸手术病人，随机分为M组、F组和S组3组，术后行自控静脉镇痛，镇痛药物分别为吗啡1mg/ml、芬太尼10μg/ml、舒芬太尼1μg/ml。记录比较行自控镇痛后的镇痛效果、副反应及生命体征情况。结果 各组均可获得有效的镇痛效果。VAS评分F组显著低于其他各组，VRS评分F组高于其他各组（P<0.05）。M组副反应较多，恶心发生率最高（8例）。结论 目前常用的病人自控静脉镇痛方法都有确切的镇痛效果，其中舒芬太尼用于开胸术后静脉镇痛安全确切，而且副反应较少，可望在术后镇痛方面得到更广泛地应用。
【关键词】 镇痛；病人自控；吗啡；芬太尼；舒芬太尼
The effect of sufentanil in patient-controlled intravenous analgesia after major thoracic surgery
ZHANG Si-yan,ZHAO Qing-feng,ZHAO Wei-hua.
Yidu Central Hospital of Shandong Province,Weifang 262500,China
【Abstract】 Objective To observe the effect and side effect of sufentanil in patient-controlled intravenous analgesia after major thoracic surgery.Methods Sixty ASA Ⅰ～Ⅱ patients undergoing elective major thoracic surgery were randomly divided into three groups.All patients in Group M,F and S received patient-controlled intravenous analgesia with 1mg/ml morphine,10μg/ml fentanyl or 1μg/ml sufentanil.The analgesic effect,side effect and vital signs after applying PCA were recorded.Results Effective analgesia could be achieved in all groups.VAS in group F was significantly less than those in the other groups and VRS was much higher (P<0.05).There were more side effects in group M;the incidence of nausea was the highest (8 cases).Conclusion Sufentanil could be used in patient-controlled intravenous analgesia after major thoracic surgery with satisfactory effect and less side effect which indicates the good prospect of sufentanil in clinical postoperative analgesia.
【Key words】 analgesia；patient-controlled；morphine；fentanyl；sufentanil
病人自控静脉镇痛临床应用配方较多，国内外已有大量研究。舒芬太尼作为一种高选择性、高强度阿片受体激动剂在国内临床麻醉中已收到较好效果，但其用于术后镇痛方面尚研究较少。本试验旨在观察比较开胸手术后应用不同阿片类药物自控静脉镇痛的镇痛效果和副反应情况，以探讨舒芬太尼在术后镇痛方面应用的可行性。
1 资料与方法
1.1 病例选择和分组 选择择期开胸手术病例60例，男42例，女18例，年龄18～65岁，术前ASA Ⅰ～Ⅱ级，肝肾功能正常，手术种类包括肺叶切除术、食管癌根治术、纵隔肿瘤切除术、肺大疱切除术等。随机分为3组，每组病人20例。3组病人的性别、年龄、体重、手术时间差异无显著性。
1.2 麻醉方法 采用静吸复合全麻的麻醉方法。以咪唑安定0.07mg/kg、异丙酚1~1.5mg/kg、芬太尼2.5μg/kg、维库溴铵0.1mg/kg快速诱导，插入双腔气管导管，调整导管位置后接Omeda麻醉机控制呼吸，潮气量8ml/kg，呼吸频率10～12次/min，吸呼时间比为1∶2，术中以异氟醚（0.8%～1.2%）和异丙酚(4～8mg/kg·h)维持麻醉，视肌松情况间断推注维库溴铵［0.04mg/（kg·次）］。
1.3 镇痛方案 术毕即开启镇痛泵行持续静脉自控镇痛，镇痛液M组为吗啡1mg/ml，F组为芬太尼10μg/ml，S组为1μg/ml舒芬太尼（德国DGSW Rodleben公司生产，批号：020320）。设定背景输注速度0.5ml/h，病人自控剂量1ml/次，锁定时间10min。所有病例均采用Baxter镇痛泵AP-Ⅱ型，镇痛时间持续至术后第3天 8∶00am。
1.4 监测指标 术后24h随访病人，采用视觉模拟评分法（VAS）及疼痛描述四分法（VRS）评估镇痛效果。VAS标准：0为完全无痛，10～40轻度疼痛，50～90重度疼痛，100为剧痛，难以忍受。评分＜40为镇痛有效。VRS标准：0-剧痛；1-中度痛，即静息状态时疼痛；2-轻度痛，即静息状态时无痛，咳嗽、翻身等活动时疼痛；3-完全无痛。随访时同时记录：（1）生命体征：平均动脉压、心率、呼吸频率；（2）镇痛泵中记录24h实际进药量、PCA按压次数（D1）、有效进药次数（D2）；（3）各种副反应情况，如嗜睡、头晕、恶心、呕吐、瘙痒、呼吸抑制［RR≤8次/min和（或）SpO2<90%］。
1.5 统计学方法 采用SPSS 10.0软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差（χ±s）表示，采用单因素方差分析，计数资料采用直接概率法，P<0.05 认为差异有显著性。
2 结果
2.1 镇痛效果 3组病例的镇痛效果均较满意，VAS以F组评分最高，与其他组相比差异有非常显著性（P<0.05），但也在有效范围（平均<40分）。VRS以F组评分最低，平均值为1.38，与其他组差异有显著性（P<0.05）。24h实际进药量F组平均40ml，与M、S组差异有非常显著性（P<0.01），见表1。
表1 术后镇痛情况 （略）注：组间比较，*P<0.05
2.2 副反应 3组镇痛液配方中以M组副反应较多，其中恶心发生率为40%，与S组相比差异有显著性（P<0.05），F组有1例发生呼吸抑制，见表2。
表2 副反应发生情况 （略）
2.3 生命体征 各组病例的平均动脉压、心率、呼吸频率均在正常范围,组间比较差异无显著性（P>0.05）。其中M组MAP与术前相比，术后24h下降9.3%。
3 讨论
开胸手术的创伤和术后疼痛可引起病人肺功能残气量下降，通气血流比例失调，继之发生术后肺不张和低氧血症。有效的镇痛可以使病人增加深呼吸和充分咳痰，方便的改变体位，改善术后肺功能，减少肺部并发症的发生［1］。PCA是目前临床普遍使用的术后镇痛方法，其提供了一种能有效克服药代学和药效学个体差异的手段，病人可按需自行给药，使用方便，镇痛可靠。本试验3组病人均收到优良的镇痛效果，达到了术后镇痛的目的。术后静脉自控镇痛临床应用配方较多，主要为阿片类药物，以吗啡、芬太尼应用最多，此外还有曲马朵、哌替啶、氯胺酮等。吗啡的镇痛效价为芬太尼的1/100，试验中M组与F组即按这一比例配制，结果M组的VAS与VRS评分均优于F组，差异具有显著性。这可能是由于吗啡与中枢神经系统内μ受体有非常强的亲和力，其代谢产物吗啡-6-葡萄糖醛酸仍具有很强的镇痛活性，延长了吗啡的作用时间；而芬太尼为高脂溶性阿片类药物，它易于透过血脑屏障进入脑，也易于从脑再分布到其他组织，因而其在镇痛开始阶段药物浓度上升较慢。当然也不能再任意增加芬太尼的用量，芬太尼反复大量静脉应用后易产生蓄积并再次进入血液循环，导致胸肌僵直、延迟性呼吸抑制等并发症，在试验F组中即观察到1例呼吸抑制发生。舒芬太尼为芬太尼的衍生物，在国内临床应用已逐渐增多，其与阿片受体亲和力高，镇痛效价普遍认为是芬太尼的7～10倍［2］，是目前已知镇痛效价最高的阿片受体激动剂，与芬太尼相比较，具有镇痛作用强、镇痛时间长的特点，而其时量相关半衰期却显著优于芬太尼［3］，具有良好的可控性。许立新等［4］ 将等效剂量舒芬太尼或芬太尼复合罗哌卡因用于术后PCEA对比发现：在术后镇痛方面舒芬太尼的效价是芬太尼的10倍，甚至更高，两者都取得了较好的镇痛效果，舒芬太尼组恶心、呕吐及呼吸抑制的发生率略低于芬太尼组。本试验将舒芬太尼与芬太尼按1∶10剂量配制镇痛液，结果显示舒芬太尼组的镇痛效果要优于芬太尼组，24h进药量亦较少，两者在血流动力学影响方面差异无显著性，在副反应方面，两组均各有2例发生恶心，1例出现皮肤瘙痒。Bailey等［5］也研究发现：在等效剂量下，舒芬太尼的镇静作用强于芬太尼，而呼吸抑制效应却比芬太尼作用弱。所以将舒芬太尼用于术后PCIA镇痛作用确切，与芬太尼相比更加安全可靠。阿片类药物的不良反应主要有4项：瘙痒、恶心呕吐、尿潴留和呼吸抑制。阿片类药可作用于下丘脑极后区的催吐化学感受区引起恶心、呕吐，而呼吸抑制与其激动脑干呼吸中枢的μ2受体有关，这些副反应以吗啡最为多见。在本试验中，为观察不同镇痛方案的副反应情况均未使用镇吐药物，结果吗啡组病人中有8例出现恶心，有4例出现不同程度的皮肤瘙痒，其发生率均高于其他组。所以在术后静脉镇痛中有必要常规加用镇吐药物，如恩丹西酮、氟哌利多、甲氧氯普胺、地塞米松等。瘙痒虽不会对病人构成危险，但影响病人术后的安定情绪，所以也应积极防治。与吗啡相比，舒芬太尼主要作用于中枢神经系统的脊髓、延髓、中脑、丘脑等痛觉传导区的μ1受体，而对其他阿片受体作用较弱，所以在本试验中舒芬太尼用于术后镇痛的镇痛效果接近于吗啡，但副反应的发生率较低，显示了其镇痛方面独有的优势。综上所述，积极有效的术后镇痛对于开胸手术后病人具有重要的临床意义，其中舒芬太尼镇痛作用确切，恶心、呕吐等副反应发生率较低，显示了其在术后镇痛方面较广阔的应用前景。因此，我们认为舒芬太尼可较安全可靠地应用于临床术后镇痛，但其最佳镇痛配制方案尚需更大样本临床病例的进一步观察。
【参考文献】
1 Weissman C.The metabolic response to stress:an overview and update.Anesthesiology,1998,73:308-327.
2 金昔陆.μ阿片受体激动剂舒芬太尼的药理作用和应用.中国现代应用药学杂志,1999,16:1-5.
3 庄心良，曾因明，陈伯銮.现代麻醉学，第3版.北京：人民卫生出版社,2003,524.
4 许立新,佘守章,许学兵,等.等效剂量舒芬太尼或芬太尼复合罗比卡因术后硬膜外病人自控镇痛效应的观察.临床麻醉学杂志,2004,20:280-282.
5 Bailey PL,Stereisand JB,East KA,et al.Differences in magnitude and duration of opioid-induced respiratory depression and analgesia with fentanil and sufentanil.Anesth Analg,2000,70:8-15.
(编辑：商 洁)
作者单位： 262500 山东潍坊，潍坊市益都中心医院
山东青州，青州市人民医院北院