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【摘要】 目的 总结输尿管镜气压弹道碎石治疗输尿管结石的临床效果。方法 回顾分析32例应用输尿管镜气压弹道碎石治疗输尿管结石患者资料。男10例，女22例；平均年龄29岁。结石位于输尿管下段24例，中段6例，上段2例。其中行原位体外冲击波碎石（ESWL）治疗后结石未能排出者8例。结果 碎石成功率90.6%（29/32）。2例因输尿管异常置镜失败，转开放性手术；1例输尿管穿孔后留置双J管，择期行ESWL治疗成功。B超显示肾积水较术前减轻或消失，KUB、IVP未发现输尿管狭窄。结论 输尿管镜气压弹道碎石治疗输尿管结石创伤小、成功率高、并发症少。
【关键词】 输尿管结石；内镜检查
Transureteroscopic pneumatic lithotripsy in the treatment of ureteral calculi:a report of 32 cases
TANG Wen-xin,SONG Ping,YI Dong-sheng,et al.
Diagnostic and Therapeutic Center of Urogenital Diseases,Maternity and Childrens Health Care Hospital of Futian District,Shenzhen 518026,China
【Abstract】 Objective To summarize the clinical effects of transureteroscopic pneumatic lithotripsy in the treatment of ureteral calculi.Methods Retrospective analysis was made on 32 cases of ureteral calculi treated by transureteroscopic pneumatic lithotripsy.There were 10 male patients and 22 female with an average age of 29 years.Lower ureteral,middle and upper ureteral calculi were 24,6 and 2 respectively.8 out of the 32 cases were failed in the treatment of ESWL.Results The success rate was 90.6%(29/32).It failed to insert the ureteroscope in 2 cases because of their abnormal ureter,and turned to operation.Ureteral perforation happened in 1 case which was left double J tube and treated by ESWL.Hydronephrous mitigated or vanished and ureterostenosis wasnt found by KUB or IVP.Conclusion The treatment of ureteral calculi by transureteroscopic pneumatic lithotripsy is safe,effective and less complication.
【Key words】 ureteral calculi;endoscope
2001年6月～2005年9月，笔者应用输尿管镜气压弹道碎石治疗输尿管结石32例，效果良好，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组32例，男10例，女22例。年龄21～58岁，平均29岁。结石位于输尿管下段24例，中段6例，上段2例。结石横径0.5～1.2cm，纵径0.6～1.8cm。结石停留时间2周～18个月，平均5个月。术前B超、KUB、IVP均提示输尿管结石伴不同程度肾积水。8例曾行体外冲击波碎石（ESWL）治疗，结石未粉碎或形成包裹未能排出；1例曾行输尿管开放手术；20例为反复发作肾绞痛，药物治疗效果不佳而手术治疗。18例结石远端伴息肉形成。
1.2 器材 采用Storz 9.5F硬质输尿管镜，EMS气压弹道碎石机，气压弹道金属探杆，Storz液压灌注泵，0.89mm进口涂层导丝及4F输尿管导管,5F进口或国产双J管。
1.3 方法 连续硬膜外麻醉，截石位，在连续注水情况下将输尿管硬镜经尿道插入膀胱，将导丝或4F输尿管导管插入患侧输尿管内。用灌注泵灌注等渗生理盐水扩张输尿管口和壁间段输尿管，输尿管镜在直视下由导丝引入输尿管或在输尿管导管引导下直接进入。到达结石部位后，从输尿管镜弹道工作通道插入气压弹道金属探杆，将结石轻压在输尿管壁上，启动压缩泵（1.5～2.5个大气压），采用单个脉冲式或连续脉冲式击碎结石。较大碎块以取石钳取出，较小碎块术后可自行排出。尽量减少取石次数，避免增加输尿管及尿道损伤机会。碎石完毕后视具体情况留置双J管或输尿管导管，双J管2～4周后拔除，输尿管导管与膀胱留置导尿管一起固定于尿道外，接集尿袋引流2～3天。
2 结果
本组碎石成功率90.6%（29/32）。1例输尿管上段结石，伴重度肾积水，输尿管镜行至相当于结石所在位置时，管腔呈盲端，镜体无法继续上行。尝试延伸腰部，试图拉直扭曲的输尿管，未能成功后改为开放性手术。术中见结石远段输尿管严重扭曲，呈“И”型，并粘连严重，无法松解，遂行输尿管部分切除+端-端吻合术。1例输尿管下段结石行开放手术取石后18个月，再发结石，输尿管末端明显狭窄，几近闭锁，输尿管镜无法通过，改为开放性手术，并行输尿管—膀胱吻合术。1例输尿管末端结石，镜端顺输尿管导管通过壁内段时，导致穿孔，见输尿管导管亦置于管腔外。及时发现后循正确管腔放置双J管后，结束手术。经抗感染、利尿治疗，2周后行ESWL治疗成功。其余29例均1次碎石成功。其中1例输尿管中段结石系1年前行ESWL治疗后形成包裹，术中以输尿管钳钳夹包裹膜后，暴露结石，碎石成功。18例结石远端息肉者，除个别影响视野及操作以输尿管钳钳夹后取出外，其余均碎石后顺利置管。术后随访3～6个月，1个月内结石排净25例。B超显示肾积水较术前减轻或消失，KUB、IVP未发现输尿管狭窄。
3 讨论
随着内镜与ESWL技术的不断发展，95%～98%的输尿管结石患者可不必接受开放性手术治疗［1］。目前输尿管结石治疗应根据结石部位、大小、数目、梗阻程度及设备技术条件分别采用输尿管镜、ESWL或两者联合治疗。ESWL治疗输尿管结石的疗效已得到公认，但对于结石嵌顿炎性肉芽包裹者，患侧肾功能差，结石密度低并与骨重叠无法定位，原位ESWL不易成功［2］。年轻女性也不宜采用ESWL治疗［3］。而输尿管镜对于输尿管中下段结石、ESWL治疗失败者有很高的成功率［1］。气压弹道碎石与液电、超声、激光碎石相比，设备技术简单、价格低廉、损伤小［4］；无液电碎石或超声碎石的热效应，对组织几乎没有损害。有报道钬激光碎石效果更好，并具有处理息肉、狭窄、出血的功能［5］，但价格昂贵。笔者认为，结石嵌顿时间长或ESWL治疗后结石不能顺利下排的病例，几乎都有不同程度的炎性息肉样组织，结石排净后，息肉会自然消失。个别影响视野及操作的，用输尿管钳钳夹较容易，不致引起大量出血，有效放置内引流后不会引起狭窄及梗阻。本组18例结石远端息肉以上述方法处理后，均恢复顺利。顺利置镜和适当固定结石是本手术成功的关键。本组均在导丝或输尿管导管引导下，以适当的灌注压直接进镜，循管腔上行，必要时先后退，看清管腔后再上推镜体，力争在直视下进镜，可确保安全。本组中1例输尿管穿孔系末端结石嵌顿，在插入输尿管导管时即已穿出输尿管外，提示在插入输尿管导管时，若遇阻力，不可盲目插入，必要时改用软头导丝能更大限度地保障在管腔内运行，提高安全系数。本组输尿管中下段结石全部原位碎石成功，提示结石跨越髂血管至中下段后，不易移位，是输尿管镜气压弹道碎石治疗的首选。输尿管穿孔是输尿管镜气压弹道碎石严重的并发症，除并发血管损伤或输尿管断裂，须立即开放手术外，对于小的穿孔若术中能及时发现，确保正确留置双J管后，应立即终止手术操作，并给予抗感染、利尿及对症处理后，可安全恢复。本组1例即经上述处理，病情稳定后2周，行ESWL治疗，拔管后结石顺利排出，随访6个月，未见异常。虽然有学者认为，未经输尿管口扩张的输尿管镜检查不必常规留置输尿管支架，可减少手术时间及留置双J管引起的不适。但笔者观察认为，输尿管镜碎石和取石对输尿管黏膜均有不同程度的损伤，术后常规留管，既能缓解已碎结石所导致的梗阻，又利于控制上尿路感染，且置管无需太长时间。若操作简单、时间短、损伤小，可仅留置输尿管导管，1～2天后与导尿管一起拔除。若术中操作时间长，或输尿管结石嵌顿、结石远端伴息肉而行相应处理者，应留置双J管2～4周。对结石移位入肾盂者，更应留置双J管并做相应处理。
【参考文献】
1 郭应禄.腔内泌尿外科学,第2版.北京：人民军医出版社，1995,171-175.
2 郑华，鲁功成.腔内泌尿外科与尿路结石.临床泌尿外科杂志，1996，11：59.
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4 杨浣清，郑克立，陈炜，等.肾窦内肾盂切开弹道碎石治疗鹿角形结石的临床研究.中华泌尿外科杂志，1998，19：15-18.
5 孙颖浩，王林辉，廖国强，等.气压弹道碎石术与钬激光碎石术治疗输尿管结石的比较.中华泌尿外科杂志，2001，22：145-147.
(编辑：夏 琳)
作者单位： 518026 广东深圳,深圳市福田区妇幼保健院泌尿生殖疾病诊疗中心