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【摘要】 目的 探讨医源性胆管损伤如何避免及预防措施。方法 回顾性分析6例医源性胆管损伤病人的临床资料。结果 术中发现胆管损伤并及时修复3例，其中1例术后发生狭窄再次手术治愈。1例7天后行胆道修复T管支撑6个月拔管治愈，1例3天出现腹膜炎，经保守治疗无好转，转市级医院，因多器官功能衰竭而死亡。外院1例因胆总管损伤严重行胆总管空肠Roux-en-Y吻合。结论 医源性胆管损伤在于术中及时发现，采取有效的手术方法至关重要。
【关键词】 创伤和损伤；胆管；胆囊切除术
胆囊切除术是腹部外科常见的安全性较高的手术。但当胆道存在解剖变异，或病变引起胆囊萎缩，Mirizzi综合征等稍有不慎，胆囊切除就有可能导致胆管损伤，医源性胆管损伤可发生于上腹部各种手术，其中以胆囊切除术最多［1，2］。我院近年来由于胆囊切除术致胆管损伤6例，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组共6例，男1例，女5例；最大年龄58岁，最小年龄22岁。5例发生在本院，外院转入1例。损伤原因：开腹胆囊切除3例，腹腔镜胆囊切除2例，外院小切口胆囊切除1例。
1.2 治疗 开腹胆囊切除3例中2例术中发现胆总管损伤立即行胆总管修复置T管支撑，其中1例术后胆总管狭窄，6个月后行胆总管空肠Roux-en-Y吻合。另1例术后3天出现腹膜炎经保守治疗无好转，转入市级医院因多器官功能衰竭而死亡。腹腔镜胆囊切除2例中，1例术中发现胆总管损伤立即行胆总管修复置T管支撑，6个月后拔T管。另1例术后7天出现腹痛、发热、腹膜炎体征，B超示膈下有液体，开腹探查发现胆总管中段损伤，行胆总管损伤修复置T管支撑，6个月后拔管。外院小切口胆囊切除1例，转入本院因胆总管损伤严重故行胆总管空肠Roux-en-Y吻合。
1.3 结果 本组5例治愈，1例死亡。
2 讨论
据国内外文献报道［3］，胆囊切除的3种主要方式即开腹胆囊切除、小切口开腹胆囊切除、腹腔镜胆囊切除，其中腹腔镜胆囊切除胆管损伤发生率最低，而小切口开腹胆囊切除胆管损伤发生率最高。胆管损伤后由于手术时机及手术方式选择不当，会造成病人多次手术痛苦，甚至造成严重后果。
2.1 医源性胆管损伤的原因
2.1.1 解剖因素 胆道的解剖关系复杂，而且变异较多，在胆囊切除术中任何疏忽和失误均可造成胆管损伤。胆囊管汇入肝外胆管部位及汇合形式多种，易造成胆道损伤的类型有胆囊管过短或缺如，胆囊管与肝总管并行与右侧一段后汇入胆囊管，胆囊管绕经肝总管后方汇入胆总管左壁，胆囊管潜行并汇入肝总管后方，胆囊管汇入右肝或右肝管汇入胆囊管等。本组有1例胆囊管潜行于胆总管后方汇入胆总管下段在分离胆囊管时损伤胆总管。
2.1.2 病理因素 导致医源性胆管损伤危险因素最多的是某些特殊病理变化。胆囊局部病变多种多样，如胆囊三角处慢性炎症粘连水肿、胆囊纤维化、胆囊萎缩、胆囊与其他脏器形成内瘘等，这些因素使得胆囊切除变得复杂化，使术中损伤胆管机会增大，本组有2例由于粘连、组织瘢痕化、水肿和畸形等因素造成胆囊三角解剖不清导致胆管损伤。
2.1.3 技术因素 在临床上我们见到的胆管损伤并非发生在难度很大的胆囊切除术中，而是发生于相对容易的手术中，在三种损伤因素中最关键的还是手术操作因素。有些手术者轻视胆囊切除，碰到相对简单的便更易放松警惕，对有潜在危险的胆囊切除术重视不够，盲目自信，因此造成病人终身残疾报道有之。手术操作方法不规范，1例胆囊切除术时用探条经胆囊管探入胆总管时误伤胆管。盲目钳夹止血，处理胆囊管时过度牵拉胆囊致使胆囊管与肝总管及胆总管变行，事实上即使是解剖病理较复杂的病变，只要术者充分重视，细致解剖，合理地处理病变，可避免损伤胆总管或肝总管。本院开展LC之初，由于经验不足，技术操作不当，电凝钩分离、止血，误伤胆总管2例，外院小切口开腹胆囊切除术误伤胆总管1例，若术中遇有解剖不清，显露不佳时极易造成胆管损伤。文献报道，其发生率约为0.34%［4］。
2.2 医源性胆管损伤的预防 （1）外科医生应该严格遵守规范的手术操作，正确仔细地钝性解剖Calot三角，一定要明确“三管一壶腹”的关系再切断胆囊管，不要任意钳夹、结扎或切断术中不明确结构的原则。在行腹腔镜胆囊切除术时引起胆管损伤，一种是直接电凝灼伤，另一种是钛夹夹闭胆管。其中灼伤致胆管损伤，胆管及周围组织瘢痕非常致密，处理极为困难。如胆管夹闭，左右肝管扩张，可分离出扩张胆管与空肠吻合，但肝门部胆管非常难找，分离十分困难。故掌握好电凝钩的方向和力度，分离Calot三角应尽可能不用电凝电切，以免因热传导伤及肝胆管，盲目电凝极易误伤胆管和血管。发现胆囊管太短而粗，不要盲目上钛夹，以免损伤胆总管，根据术中胆囊病变情况及时中转开腹是必要的。笔者认为术中切忌片面追求在镜下切除胆囊，应以病人安全第一为重。（2）在处理特殊病理变化时应采取顺行逆行结合法胆囊切除术，有助于避免损伤胆管及副肝管［5］。当胆囊颈部结石嵌顿时，应先把结石挤入胆囊腔内。对不易推挤者，可切开胆囊碎石取出，胆囊化脓，坏疽致Calot三角水肿，粘连而解剖关系不清楚手术极度困难时，可先剖开胆囊，从胆囊腔内找到胆囊管开口内外结合进行处理，或通过胆囊管行术中胆道造影明确肝外胆道关系再进行手术操作，或保留Calot三角和胆囊壶腹的胆囊大部分切除术，残留少量颈部囊壁，刮去残留的黏膜（用电凝烧灼），仔细辨认胆囊管与胆总管的关系后再结扎胆囊管。对预防医源性胆管损伤有重要作用。
【参考文献】
1 Rosly JJ,Binns GS,Hughes EX,et al.Open cholecystetomy:acomtemporary analysis of 42474 patients.Ann Sury,1993,218:129.
2 Buanes T,mijaland O,Waage A,et al.A population-bssed survey of biliary surgery in Norway:relationship between pationt volume and quality of surgical treamnt.Surg Endosc,1998,12:852.
3 崔健，余云.胆囊切除术并发症——一个不容忽视的外科问题.肝胆胰外科杂志，2000，1：5.
4 李荣祥，李劲，周颖，等.大小切口及腹腔镜胆囊切除术对比分析.肝胆外科杂志，1998，6：111.
5 张泽平，陈越，蒋桂兰，等.医源性胆管损伤的原因分析及其预防.腹部外科，2003，6：368.
(编辑：陈 沁)
作者单位： 201400 上海，上海市第六人民医院奉贤分院外科