改进颅内血肿碎吸针治疗脑出血

    【摘要】  目的  研究改进血肿碎吸针在脑出血中的临床应用。方法  对10例脑出血患者在发病4～24h内行血肿碎吸术。结果  随访4～20个月。按ADL分级，共分4级，死亡2例。结论  改进颅内血肿碎吸针治疗脑出血创伤小，致残率、死亡率均低，头颅CT和MRI检查时不出现伪影，碎吸针导管尾端接胶皮帽注药操作方便，可在基层医院推广。

　　【关键词】  颅内血肿；碎吸针；改进
   
　　我院自2004年2月～2005年10月应用改进颅内血肿碎吸针治疗脑出血10例取得满意疗效。该法具有创伤小、操作简便、手术时间短、复查头颅CT不出现伪影，注药操作方便，致残率和死亡率低等优点，现报告如下。

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料  本组10例患者，其中男6例，女4例，年龄15～81岁，平均40.6岁。使用钛金属做成碎吸针。入院后经头颅CT扫描证实为脑出血，其中内囊出血4例，外囊出血2例，车祸硬膜外血肿3例，脑室出血1例，出血量按多田公式［T=π/6×L（长轴）×S（短轴）×层数］计算，血肿量30～70ml 16例，80～90ml 3例，100ml以上1例。

　　1.2  手术方法  在CT定位下，选择最大血肿层面，避开重要血管及功能区，选择距离血肿最近部位为穿刺点，常规消毒，电钻打孔后采用改进型钛金属做成一次性颅内血肿粉碎穿刺针穿刺。使用针型血肿粉碎器及血肿液化剂，将血肿液化成液体［1］，经针腔排出颅外。血肿破入脑室者同时行侧脑室引流。

　　1.3  术后处理  术后根据情况使用降颅压药、联合抗炎及支持疗法，术后第1天复查头颅CT，根据结果再次使用血肿液化剂注入血肿腔液化血肿。每日肝素盐水冲洗引流管保证引流通畅。术后2～4天拔除穿刺针。

　　2  结果

　　随访4～20个月，按ADL（activity daily living）标准，ADL 1级3例，ADL 2级2例，ADL 3级2例，ADL 4级1例，死亡2例。死亡原因:2例均死于脑疝。

　　3  讨论

　　3.1  脑出血的手术方式与疗效  （1）开颅血肿清除术与钻孔扩大骨窗血肿清除术都具有手术创伤大、致残率高、住院费用高的缺点。对于年龄＞70岁，合并有心、肝、肾功能不全的患者为手术禁忌证。术前准备复杂，费时长，不能在短时间内迅速控制颅内高压，对于出血量大，病情发展快的病例抢救成功率低。而且手术难度大、需要全麻支持，对术者及麻醉者的技术要求高，基层医院难以开展。（2）锥孔穿刺血肿吸除术具有引流不畅，不能有效清除血肿，降低颅内压，不易控制病情的缺点，临床应用少。（3）应用改进颅内血肿碎吸术碎吸针损伤小，术前准备简单，局麻下手术，不需全麻支持，可在床旁迅速完成，复查头颅CT不出现伪影、准确，注药方便，对于高龄及合并有心、肝、肾功能不全的患者亦无明显手术禁忌证。应用血肿粉碎器及血肿液化剂将血肿液化后可有效的将其排出颅外。

　　3.2  抽吸血肿量及拔管时机的选择  高血压脑出血的病例，出血多在30min内自止。血肿形成后局部的压迫作用是脑出血自止的重要机制。故首次抽吸量不宜超过血肿的60%，这样剩余部分可以起到压迫止血作用。另外高血压脑出血是局灶性颅内压增高，一次性吸除血肿快速解除压力后，有时颅内可出现反应性水肿、出血及颅内压增高等脑灌注综合征［2］。此外Kandel认为抽吸血肿后血肿腔内的负压是造成再出血的重要原因［3］。外伤性硬膜外血肿应用碎吸针少量可一次引出，多者可作为术前准备为手术治疗赢得时间，笔者掌握的原则是首次以2～4ml/min的速度抽吸血肿的40%～60%。传统的高血压脑出血穿刺治疗多在首次穿刺后拔管，笔者认为术后2～4天再拔管有如下优点：（1）置管引流可避免血肿腔内负压致再出血；（2）可在术后第1天、第2天再次行碎吸术，吸除剩余血肿。这一点对进展期血肿尤为重要，可以避免第2次穿刺带来的创伤。但是穿刺管不宜长期留置，以免继发感染，本组病例全部手术后第2～4天拔除，无一例感染。

　　3.3  适应证  本组病例选择的标准是:（1）符合1978年全国神经外科界制定的手术适应证，但年龄>70岁，合并有心、肝、肾功能不全的患者或者经济上不能承受者；（2）年轻患者出血量>60ml可以先行颅内血肿碎吸术缓解颅内压，为手术治疗赢得时间；（3）内科治疗效果不佳的小血肿（脑叶<30ml，丘脑<20ml）；（4）脑室出血；（5）硬膜下血肿、积液；（6）桥脑不宜。因为出血量多在10ml以下，穿刺难度大，即使在CT引导下也极易损伤桥脑。

　　3.4  血肿液化的机制  当发生脑出血，血液形成固态血肿，常规的引流方法难以吸除血肿。而选用粉碎器将血肿中央部分粉碎成0.5～1mm2大小颗粒，从直径5mm的穿刺针吸出后，再将血肿液化剂注入血肿腔中，通过外源性的抗凝物质（肝素）及纤溶剂（尿激酶）将血肿液化，引流出颅外。尿激酶对形成已久的血栓难以发挥作用［4］，通常尿激酶使用1次即可，但20%～40%患者在病后24h内血肿仍继续扩大，为活动性出血或早期再出血［5］，此时可酌情再使用1次血肿液化剂，液化新形成的血肿。

　　【参考文献】

　　1  贾宝祥，孙仁泉，顾征，等.穿刺引流及液化技术治疗高血压脑出血的初步报道.中国神经精神疾病杂志，1996，22（4）：233-235.

　　2  吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学，第6版.北京:人民卫生出版社，1999，598.

　　3  Kandel EI，Peresedev VV.Stereotactic of spontaneous intracerebralhematomas stereotatic.Funct Neurosurg，1990，54（55）:427.

　　4  金有豫.药理学，第5版.北京:人民卫生出版社，2001，239.

　　5  王维治.神经病学，第4版.北京:人民卫生出版社，2001，143.

　　(编辑：朱兆耘)

　　作者单位： 068450 河北围场，围场县医院外三科