应用补片修补巨大腹壁切口疝26例临床分析

    【摘要】  目的  总结补片修补巨大腹壁切口疝患者的临床经验。方法  回顾性分析2001年6月～2005年5月经我院诊治的26例巨大腹壁切口疝患者的临床资料。结果  26例均痊愈出院，无心肺衰竭等严重并发症，随访3～6个月无复发。结论  补片修补术是治疗巨大腹壁切口疝的理想方法。

　　【关键词】  切口疝；补片；修补
  
　　Use patch to repair giant abdominal incisional hernia:a report of 26 cases

　　ZHU Xiaoqiang,GONG Dingquan.

　　The Affiliated Ninth Peoples Hospital,Shanghai Jiaotong University,Shanghai 200001,China

　　【Abstract】  Objective  To summarize the clinical experiences of patch repair on giant abdominal incisional hernia.Methods  The clinical data of twentysix cases of giant abdominal incisional hernia treated in our hospital were retrospectively analyzed.Results  All cases were healed and no severe complication happened,no recurrence.Conclusion  Patch repair is an ideal surgical procedure for giant abdominal incisional hernia.

　　【Key words】  incisional hernia；patch；repair

　　切口疝是腹部手术后的常见并发症之一，其发生率为2％～11％，传统的修补方法存在较高的复发率，可达30％～50％［1］。其中巨大腹壁切口疝（疝环最大径≥10cm）更是治疗棘手、复发率高、对机体影响严重，给病人带来极大的痛苦和不便。我院自2001年6月～2005年5月共诊治巨大腹壁切口疝26例,效果满意,现报告如下。

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料  26例中男12例，女14例，年龄48～81岁，平均66岁。疝环最大距离10～22cm，平均16.6cm。初次切口疝20例，复发疝6例；中线切口疝9例，侧腹壁切口疝17例。发病时间为术后2～12个月。病人合并糖尿病3例，良性前列腺增生5例，慢性阻塞性肺疾病2例,慢性支气管炎4例,低蛋白血症（＜30g/L）5例。修补材料为美国巴德公司生产的Composix补片和Marlex网片。

　　1.2  手术方法  26例病例全部采用全身麻醉，使腹壁肌肉充分松弛。沿原切口逐层切开皮肤及皮下组织，并切除原切口瘢痕组织及多余的皮肤。充分游离皮下组织，找到疝囊，松解疝囊周边粘连。显露疝环，向疝环周边游离腹横筋膜与腹直肌后鞘间的间隙，使超过疝环边缘3～5cm以利于铺平补片。游离腹直肌前鞘腹侧至疝环外2～3cm以方便缝合固定补片。游离完毕，回纳疝囊，将适当大小补片平铺在腹横筋膜与腹直肌后鞘之间，疝环周边1～2cm处用1-0 Prolene线将腹直肌前、后鞘与补片缝合固定。为保持补片平整，固定时可将腹直肌前、后鞘向内侧适当牵拉。彻底止血，皮下与补片间放置闭式负压引流管，切口旁另戳孔引出。

　　1.3  术后处理  所有病人术后卧床休息3～7天，常规使用抗生素3～5天，其中4例因体温持续38℃以上而延长使用抗生素。给予适当营养支持。术后常规腹带加压包扎7～10天，密切监测呼吸、循环及胃肠道功能变化。其中10例因为腹胀明显给予胃肠减压。18例术后3～5天拔除引流管，8例由于引流量＞30ml/d而到术后7～9天才拔除引流管。

　　2  结果

　　本组26例病人术后恢复顺利，无严重并发症。其中有2例发生皮下血肿，经穿刺抽吸和加压包扎、理疗后消失。无切口感染，未出现补片排异反应。平均住院15.3天（10～24天）。随访3～6个月，无复发，无死亡。

　　3  讨论

　　切口疝是腹内脏器经手术切口所致缺损而突出于体表所形成的疝。欧洲疝学会将其定义为:在临床体检影像学检查中可看到或可触及的原切口下的腹壁缺损,可伴或不伴腹壁包块［2］。巨大切口疝的定义通常是根据疝环直径的大小来确定。中华医学会外科学分会疝和腹壁外科学组的切口疝分类法(2003年草案)中根据疝环缺损的大小分为:(1)小切口疝:疝环最大距离＜3cm；(2)中切口疝:疝环最大距离3～5cm；(3)大切口疝:疝环最大距离5～10cm；(4)巨大切口疝:疝环最大距离≥10cm。根据疝环缺损的部位分为:(1)中线切口疝(包括脐上中线切口疝、脐下中线切口疝和脐上下中线切口疝）；(2)侧腹壁切口疝(包括肋缘下切口疝、腹股沟区切口疝和肋髂间切口疝)［3］。

　　巨大切口疝一旦发生，不但不能自愈，而且会不断扩大并造成心肺功能紊乱。及时手术修补是唯一有效的治疗手段。而手术需要解决的关键是正确处理疝囊内突出的脏器组织和修补巨大的腹壁缺损。

　　3.1  术前准备  发生巨大腹壁切口疝者多为老年人,常伴有全身性疾病。老年人肺组织弹力纤维减少,支气管和肺血管硬化,肺弹性回缩力减低;气管和支气管变窄,肺泡和细支气管扩张;闭合容量和残气量增加;肺活量、时间肺活量、最大通气量减少;随年龄增长,通气/血流比例改变,PO2下降。故术前应详细询问病史,查找切口疝原因(例如有无贫血、低蛋白血症、高龄、肥胖、糖尿病、心脏病、慢性支气管炎、尿路梗阻或腹水),制定出有针对性的治疗计划。

　　应在术前改善全身状况,消除疝促发因素。术前应注意有无咳嗽、咳痰和吸烟史,行胸部X线检查、肺功能测定和血气分析，停止吸烟，并进行胸廓及膈肌锻炼。有肺部感染者术前1周使用抗生素治疗及体位引流。腹壁缺损大和(或)疝内容物较多,疝囊长期突出于体外者存在严重的病理生理改变,术中贸然还纳多量疝内容物,术后易出现急性呼吸衰竭［4］,国外也有切口疝修补术后发生腹腔间室综合征致急性肾功能衰竭的报道［5］。术前我们对26例巨大切口疝病人采用腹带束腹,使病人能够适应术后膈肌上移造成的病理生理改变。准备时间一般为1周,有的病人需要数周准备才适宜手术。

　　对健康状况恶化和经准备后无改善者,尽管病人要求也不能手术。我科有1例巨大切口疝者在术前行腹带束腹准备中发生了呼吸功能不全,未再施行手术。由于原来切口内可能残存细菌(以G-菌多见),手术时间长,剥离面广,可能使用大张修补材料,渗出较多,需长时间放置引流,故国内外学者多主张预防性使用抗生素。

　　3.2  手术治疗  手术的目的是重建生理性腹腔，从而恢复腹壁的呼吸运动和维持腹壁外形的完整。应用补片修补巨大切口疝符合无张力修补疝原则，且手术时间短、创伤小、成功率高，为目前常用的修补方法。手术时应用何种补片应视病人实际情况而定。本组10例应用Marlex网片修补，16例因腹膜缺损、无法完整缝合，应用Composix补片修补。根据补片置入位置的不同，修补方法主要有腹腔内补片置入术、肌前补片置入术和肌后筋膜前补片置入术3种［6］。肌后筋膜前补片置入术即Stoppa修补术，为目前最常用方法。此法由于补片不接触腹腔内脏器使肠粘连、肠梗阻及肠瘘等并发症减少且感染率降低。但应注意勿伤及供应腹直肌的血管。本组26例病人均采用此术修补，效果良好。

　　我们体会巨大切口疝补片修补术应注意以下几点：（1）手术时机的选择对修补成功至关重要。切口无感染史的病人宜在切口愈合后3～6个月行修补手术，切口有感染史的病人宜在感染控制和切口愈合后1年行修补手术［6］。手术过早或术前准备不足极易使残余感染再次暴发，致切口疝复发，手术失败。（2）创面清洁程度是决定术后感染的重要因素。因此，应严格无菌操作，尽量用电凝止血，不做大块结扎，减少线头异物，防止术后感染及窦道形成。缝合时，缝线松紧度应适当、均衡，使切口张力均匀、牢固性好。（3）应消灭死腔，降低组织坏死和感染发生率。手术时应切除疝表面原切口瘢痕组织，显露疝环，沿其边缘解剖出腹壁各层组织，松解疝囊下的粘连。尽量保护疝环边缘组织，待整个疝环显露后再根据修补需要进行适当修整，以求疝环边缘组织与补片缝合确实、有效。充分游离出疝环周围正常的浅筋膜组织，使人造补片牢固地缝合在其下方，补片与腹膜紧贴，不留间隙。（4）若腹膜保存不完整，宜选用复合补片。使聚四氟乙烯面接触腹腔内脏器，聚丙烯面接触腹壁，避免粘连，保证修补成功。（5）若腹膜完整且创面感染不严重，宜选用聚丙烯补片。补片置入腹横筋膜与腹直肌后鞘之间。（6）使用时，注意补片裁剪大小，避免补片卷曲。补片应长于疝环边缘3cm，且要保持一定紧张度，不宜过于松弛。（7）术中放置闭式负压引流管。持续负压引流清除了切口积液、积血，使皮肤、补片和腹膜紧密黏合，利于皮肤各层生长融合为一体，从而保证切口一期愈合，减少感染发生率。引流管应置于皮下组织与补片之间，注意保持其通畅。

　　3.3  术后处理  术后3天内严密检测病人循环和呼吸功能变化。目前巨大切口疝手术多采用全身麻醉，同时辅助连续硬膜外术后镇痛。术中因扩容等需要，会迅速补充大量晶体和胶体溶液，而手术本身出血量少，随着术后麻醉作用的消退，循环系统的负荷急剧增加，对病人尤其是老年病人的心功能是个严峻的考验。此时需严密监护，根据心律、血压、中心静脉压、尿量、尿比重等指标来评估循环负荷状况，调节控制补液的速度，必要时可使用少量利尿剂。

　　术后持续低流量的吸氧对老年病人是有益的，可以保证病人的血氧饱和度在安全范围内。术后常规使用抗生素3天，对创面污染或体温升高超过3天且伤口红肿的病例，可适当延长抗生素使用时间。

　　要保证引流通畅，并经常观察引流液的量和颜色。手术创面大、引流量多时，应适当延长拔管时间，过早拔管可发生积液而诱发感染。拔管后仍要注意局部有无积液、积血，如有发现要尽早抽吸并加压包扎。

　　术后1周病人可在床上适当活动，1周后可下地行走。生物材料加固腹壁后1个月内尚未能获得最大的抗张力作用，因此术后最好腹带加压束扎2周，后继续用腹带2～3个月。术后6个月属结缔组织愈合期，故在此期间应禁止所有体育活动和重体力劳动。

　　【参考文献】

　　1  Mdge M, Hughes LE. Incisional hernia: 10year prospective study of incidence and attitudes. Br J Surg,1985,72(1):70-71.

　　2  Korenkov M，Paul A，Sauerland S, et al. Classification and surgical treatment of incisional hernia: results of an experts’ meeting. Langen Books Arch Surg,2001,386 (1):65-73.

　　3  中华医学会外科学会疝和腹壁外科学组.腹部手术切口疝手术治疗方案（草案）.中华普通外科杂志,2004,19(2):125.

　　4  Aoki Y, Shimura H, Li H, et al. A model of port site metastases of gallbladder cancer: the influence of peritoneal injury and its repair on abdominal wall metastases. Surgery,1999,125(5):553-559.

　　5  Chijiiwa K, Nakano K, Ueda J, et al. Surgical treatment of patients with T2g gall bladder carcinoma invading the subserosal layer. J Am Coll Surg,2001,192(5):600-607.

　　6  马颂章.手术切口疝治疗进展.中华普通外科杂志,2004,19(2):127-128.

　　(编辑：朱兆耘)

　　作者单位： 200011 上海，上海交通大学医学院附属第九人民医院