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【摘要】 目的 探讨输尿管镜下气压弹道碎石术治疗输尿管结石的操作方法和临床疗效。方法 自2003年8月～2005年10月采用输尿管镜下气压弹道碎石治疗输尿管结石268例。结果 一次性结石粉碎率94.03%（252/268）。术中发生输尿管穿孔3例，发生率为1.12%（3/268），未发生术中及术后严重并发症。结论 采用输尿管镜下气压弹道碎石治疗输尿管结石成功率高，安全可靠，可作为治疗输尿管中下段结石的首选方法。
【关键词】 输尿管镜；输尿管结石；碎石术
Management of ureteric calculi with ureteroscopic pneumatic lithotripsy:a report of 268 cases
LU Xiao-gang,LUO Jian-guo,ZHANG Xiong-feng.
Department of Urology,Loudi Central Hospital of Hunan,Loudi 417000,China
【Abstract】 Objective To evaluate the treatment of ureteric calculi with Swiss Lithoclast pneumatic lithotriptor and prevention of complications.Methods From August 2003 to October 2005,268 patients with ureteric calculi were treated with ureteroscopy and Swiss Lithoclast pneumatic lithotriptor.Results 252 of 268 patients (94.03%) were treated successfully in the first session.3 of 268 patients (1.12%) were found the perforation of ureter.None serious complications were found during and after operation.Conclusion Treatment of ureteric calculi with this method is safe,effective and less invasive.
【Key words】 ureteroscopes;ureteric calculi;lithotripsy
2003年8月～2005年10月，笔者应用输尿管镜结合气压弹道碎石机治疗各类输尿管结石268例，取得了满意的疗效，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组268例，男155例，女113例。年龄7～74岁，平均44.5岁，输尿管上段结石44例，中下段224例，其中ESWL术后形成输尿管石街14例，结石梗阻致肾功能不全4例，结石0.5cm×0.7cm～1.5cm×3.1cm不等，所有病例均经B超、KUB+IVP检查确诊，其中合并不同程度肾积水占97.6%，合并尿路感染占21.4%。
1.2 手术方法 32例患者采用丁卡因行尿道黏膜表面麻醉（必要时结合哌替啶肌注），其余患者均选择连续硬膜外麻醉，均取膀胱截石体位。应用德国Wolf F8/9.8硬性输尿管镜，杭州好克ELE气压弹道碎石机，日本松下电视监视系统，广州华南理工大学产腔道窥镜灌注泵，Wolf鳄鱼嘴式输尿管镜用异物钳，国产双J管及输尿管导管，德国进口斑马导丝，直视下经尿道插入输尿管镜，向患侧输尿管口插入导丝或F4输尿管导管，在液压灌注泵水压（10～15kPa）间断扩张下，沿输尿管导管用直入或侧入法沿输尿管导管插入输尿管镜，确认已进入输尿管后在保持腔道视野清晰下减少灌注泵的水流，在输尿管导管的引导下进镜，遇输尿管扭曲可将患者体位改为头低位，发现结石后，拔出输尿管导管，插入直径1.2mm或1.4mm气压弹道碎石探杆，轻压住结石启动碎石机碎石，将结石尽可能粉碎至2mm以下，结石碎屑用异物钳取出放入膀胱或留待以后自行排出，根据术中输尿管黏膜损伤程度及病情需要选择留置双J管或输尿管导管，膀胱留置气囊导尿管2～3天后拔除，术后常规复查KUB。
2 结果
本组268例中气压弹道碎石总成功率94.03%（252/268），另有12例上段结石因输尿管结石上移至肾脏而改行ESML或mini-PCNL治疗。2例输尿管开口狭窄，输尿管镜不能通过而改行开放手术。2例因输尿管开口畸形或膀胱黏膜炎症水肿，无法找到输尿管开口，输尿管镜未能置入而放弃治疗。本组患者术中发生输尿管穿孔3例，经放置双J管内引流后治愈，镜下及明显肉眼血尿146例（54.48%），无大出血及术后严重感染等并发症。
3 讨论
3.1 麻醉方法的选择 根据病人的性别、年龄、结石大小、位置及经济状况，对中下段结石的女性患者，在耐受力好的情况下，选用局部麻醉，简便快捷，为患者减低了费用。对年龄较大、耐受力差的男性患者及结石位置相对较高、手术难度大、手术时间长的患者选择连续硬膜外麻醉。
3.2 输尿管镜的置入及结石的处理 在灌注泵的间断水压扩张下，沿输尿管导管引导下进镜，如有困难可将输尿管镜顺时针（右侧）或逆时针（左侧）旋转适当角度有利于进镜。为防止结石上移，确认输尿管镜进入输尿管后可关闭或尽可能降低水压，只需保持视野清晰即可。如遇输尿管扭曲可用斑马导丝或输尿管导管引导，必要时可改变患者体位（头低位）或由助手推动患者腰部或行肾脏双合诊，使肾脏上移有利于进镜。进镜中输尿管前端应与输尿管壁之间保持一定距离，动作轻柔、缓慢，以防止输尿管穿孔。为防止结石游走，碎石时尽可能用探杆将结石轻压在输尿管侧壁上，防止结石上移，碎石时不加压冲水，将结石碎成＜2mm以下碎屑，稍大结石可用钳夹取出至膀胱内。避免输尿管损伤的关键在于充分的麻醉和操作轻巧、仔细，耐心借助导管引导和水压扩张，直视下进镜。将结石充分击碎有利于结石的排出，并减少因取石反复进镜而带来的损伤。损伤率的高低与术者的操作熟练程度有关。
输尿管镜下气压弹道碎石术具有简单、经济、安全、无创等特点，许多医院已把它作为输尿管中下段结石的治疗首选［1］。本组12例结石上移至肾脏的患者有10例为输尿管上段结石，手术失败的原因可能与患者结石进入输尿管时间较短、结石位置较高、肾积水较严重、结石质地光滑有关。故对于输尿管上段结石的患者宜根据病人情况酌情选用此手术方式。对于第四腰椎以下、病程＜2周、结石直径＜5mm、肾积水较重的上段结石，不宜首选此术式。
本组患者中有14例ESWL术后形成的石街病例，笔者处理的体会是：先将结石下方炎症息肉钳夹干净以扩展视野，击碎龙头结石，震松结石，在前进中弹道碎石与取石钳交替使用，在接近近端时应尽量以小流量灌注，以免碎石上移肾脏。在处理完嵌顿、粘连较紧的结石后可将斑马导丝通过石街，退镜后重新入镜再处理石街，这样视野方向清楚，不易损伤输尿管，碎石也不易上移。
3.3 术后输尿管的尿流引流 输尿管镜下气压弹道碎石术后，输尿管口及黏膜均有不同程度的水肿、出血及损伤，有时可能因碎石堆积而形成梗阻甚至继发感染，影响肾功能，所以，笔者常规都留置双J管引流或予输尿管导管引流（1～2天后随导尿管一并拔出）。如考虑输尿管术后有可能狭窄，可用不同规格的2条双J管行双管引流，并适当增加置管时间。本组无一例发生术后脓肾，可能与常规置管引流有关，双J管不但能起到引流、支持作用，还有助于结石排出，预防输尿管狭窄。
3.4 严重并发症的预防 文献报道输尿管镜应用的并发症发生率为2%～6%［2］。常见严重的并发症为输尿管穿孔、撕裂、假道形成等。本组发生3例输尿管穿孔，术中均成功置入双J管，避免了开放手术［3］。笔者认为，早期多由于术者操作不熟练强行扩张所致，另外结石嵌顿处黏膜水肿将导管或导线强行通过结石时容易造成黏膜下损伤，碎石时可形成黏膜下假道甚至进一步扩大致穿孔，病人术中出现腰部疼痛、局部隆起、压痛、术后腹胀等症状时应考虑到有尿外渗情况。及时发现并采取留置双J管、尿管，并应用抗生素等保守治疗多可治愈。
总之，由于输尿管镜碎石具有较高的碎石率和净石率，近几年来选择输尿管镜治疗输尿管中下段结石已日渐增多［4，5］。且它还有损伤小，恢复快的特点，笔者认为可以作为治疗输尿管中下段结石的首选方法。
【参考文献】
1 梁丽莉，郭应禄，汤慧娣，等.上尿路结石ESWL治疗后并发症原因探讨.中华泌尿外科杂志，1993，14：460-462.
2 吴开俊，李逊.腔内泌尿外科技术治疗上尿路结石10年总结.中国腔内泌尿外科与体外震波碎石，1995，1：62-65.
3 傅招伦，陈善勤，李建川.气压弹道碎石中输尿管损伤常见原因与防治措施（附20例报告）.临床泌尿外科杂志，2004，19（1）：17-18.
4 Hosking DH,Bard RJ.Ureteroscopy with intravenous sedation for the treatment of cliistal ureteral caluli:a safe and effective alternative to shock wave lithotripy.J Urol,1996,156:899-902.
5 Walter LS,Gernot S,Thomas R,et al.Cooparison of extracorporeal shock wave lithotripsy and ureteroscopy in the treatment of ureteral calculi:a prospective study.European Urology,1999,36:376-379.
(编辑：商 洁)
作者单位： 417000 湖南娄底，娄底市中心医院泌尿外科