老年胆囊结石患者围手术期处理

    【摘要】  目的  提高老年胆囊结石患者的治疗水平。方法  对84例病人临床资料进行回顾性总结。结果  76例完全治愈,8例症状缓解。结论  根据老年人特点,选择手术方式并加强围手术期处理。

　　【关键词】  老年人；胆囊结石病；腹腔镜；胆囊切除术；剖腹术
   
　　The perioperative management of gallstone accompanied with medical disease in senile patients

　　ZHENG Xuezhi，CHEN Changchun.

　　Department of Surgery,Tongzhou Hospital of TCM,Beijing 101100,China

　　【Abstract】  Objective  To improve the curative effect on senile patients with gallstone accompanied with medical disease.Methods  84 cases were reviewed.Results  76 cases recovered completely and 8 cases improved.Conclusion  It’s advisable to choose the operative method between LC and OC and the perioperative management is to be intensified.

　　【Key words】  senile;gallstone;laparoscopic；cholecystectomy;laparotomy

　　随着人口趋向老龄化，老年胆囊结石患者也日益增多。我科从1990年开展胆囊切除术(OC)以来，至2002年12月患者已达300例，2002年经腹腔镜行胆囊切除(LC)已有40余例，占手术总量近10%，本文报告老年胆囊结石合并内科合并症进行手术患者84例，就围手术期处理特点及体会，报道如下。

　　1  临床资料

　　1.1  一般资料  本组84例，男35例，女49例，年龄60～80岁，平均64岁。胆囊结石75例(其中胆囊急性炎症/慢性炎症急性发作58例，合并胆总管/总肝管结石13例，胆囊积脓4例)，胆囊息肉/胆固醇沉着症9例。内科合并症:57例合并高血压、冠心病、心律失常、动脉硬化等心血管疾患，17例伴有程度不同的慢性支气管炎、肺气肿、陈旧性肺结核，12例伴有糖尿病。

　　1.2  治疗方法  本组67例行常规胆囊切除术，17例行腹腔镜胆囊切除术。常规胆囊切除术时采用小切口胆囊切除术，术后常规置放腹腔引流管。本组无一例行胆囊造瘘术。

　　1.3  治疗结果  治愈76例，治愈标准为原有症状消失，步行出院，出院后未再复诊者。症状缓解8例，标准为出院后原有症状基本消失，偶有消化不良症状。本组术后仅个别病人有伤口感染，无其他手术并发症，也无一例因手术或内科合并症死亡。

　　2  讨论

　　2.1  老年胆囊结石特点  (1)胆石症常与胆囊炎合并存在。统计显示合并有胆结石的胆囊炎占93.5%，其中包括急性与慢性改变［1］。然而无结石胆囊炎在患有周围血管病变的男性老年患者中发病率较高。（2）临床表现不典型。由于老年人机体反应能力差，对痛觉和应激反应较迟钝，故常无典型的临床表现。即使发生胆囊坏疽、穿孔仍无明显肌紧张，甚至已出现黄疸和休克时，亦无相应的症状与体征。老年人胆囊炎临床表现轻微，但化脓、坏疽、穿孔及胆囊十二指肠瘘发生率甚高，有些患者发病即表现为意识障碍故极易误诊。(3)病情演变复杂［2］。老年患者自身控制感染能力差，且胆囊动脉为终末动脉，多有硬化，在结石嵌顿梗阻时，可压迫阻止回流，可使胆囊缩小、纤维化、粘连等使胆囊丧失功能成为永久性炎性病灶。(4)合并症多，老年胆囊结石患者多并有内科系统疾病，有的甚至有几种疾病并存，增加了本病的治疗难度，本组78.2%以上老年胆石症者有并存病，常见的有冠心病、高血压、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病等。这些疾病进一步降低了老年人抗病和耐受手术的能力，给治疗带来很大困难。(5)病程进展快，由于老年人常存在或潜在脏器功能不全的危险，在发生感染或休克的情况下，极易发生多器官功能衰竭、病情恶化。

　　2.2  加强老年胆囊结石围手术期处理  由于老年人机体各器官的生理功能均有不同程度的退化，机体贮备能力和代偿功能减退，易导致并发症的发生。并存高血压、心脏病者，平时可能症状轻微，但在麻醉手术中可能出现明显异常或意外；有慢性呼吸系统疾病者，术后肺部并发症明显增加；并存糖尿病时感染难以控制，术后易发生切口感染、裂开等并发症。因此术前应详细了解病史，做全套常规检查，并做心电图、血生化、血糖及血脂测定，以明确有无伴发病及其严重程度，拟定出恰当的预防和治疗方案，防止各种并发症的发生或加重。

　　合并高血压者，术前须行抗高血压治疗，使血压下降并保持平稳，使冠状动脉及心脏功能处于较好状态，有利于麻醉和手术中循环功能的维持。本组高血压病人血压维持在161/100mmHg以下施行手术，术中术后无一例发生高血压危象及脑血管意外。冠心病病人在术前积极治疗，调整心肌供氧需求平衡，改善心脏功能及全身情况以达到最佳手术状态。

　　合并老慢支、肺气肿者，术前加强呼吸功能锻炼，吸烟者术前2周停止吸烟。选用敏感抗生素及适量支气管扩张剂治疗，同时予以雾化吸入及适量祛痰剂。

　　合并糖尿病病人应建立完善的血尿糖监测制度，严格控制血糖、尿糖水平：术前血糖控制在空腹＜7.8mmol/L、餐后2h＜11.1mmol/L，尿糖(－)～（±）；术中血糖控制于7.8～11.1mmol/L，尿糖(－)～（＋＋）；术后血糖控制于5.9～8.0mmol/L，尿糖（－）～（＋）。

　　术中常规给予心电监护，保持呼吸道通畅，保证病人供氧以维持正常血氧分压。同时要避免麻醉不全、内脏膨出等情况出现。达到良好的腹壁松弛，以利于手术操作迅速、轻巧，尽量缩短手术时间。

　　术后对病人血压、脉搏、呼吸、尿量有详细监测记录，根据情况予以心电监护，及时发现问题。对肺、肝、肾、糖尿病等较复杂和危重的合并症，均按本院常规强化围手术处理，有时与内科配合，共同处理，以策安全。加强对切口的管理，术后注意观察切口局部的变化，发现有渗血、液体积聚时予以及时处理。有引流管者稳妥固定，防止脱出。

　　2.3  老年胆囊结石OC与LC如何选择  我院于2002年开展LC以来，随着经验的积累，操作技术的熟练，90%的胆囊结石均可进行LC，其中包括一些老年患者。其优点是安全、创伤小、痛苦轻，对腹腔脏器干扰小、术后恢复快，比传统的OC（开腹胆囊切除术）取得更加良好效果。本组OC患者大部分为未开展LC前进行，目前实行OC指征为［3，4］：（1）胆囊结石疑有癌症者，合并原发性胆总管结石或胆管狭窄者;（2）既往上腹部有多次手术史，腹腔感染或腹膜炎史;（3）术前检查有凝血机制障碍及出血者。本组有3例拟行LC，由于术中发现胆囊周围粘连严重，Calot三角分界不清、分离时难于控制渗血，或发现有Mirizzi综合征而采取中转开腹胆囊切除术。

　　【参考文献】

　　1  张秋月，谢绍华，李戈华，等.腹部外科复杂问题的处理.长沙:湖南科学技术出版社，1990，64-106.

　　2  顾倬云，张国华.老年外科的危险因素.腹部外科，1990，3:143.

　　3  Joel J Roslyn, Gregory S Binns, Edward FX, et al. Open cholecystectomy:a comtemporary analysis of 42674 patients. Ann Surg,1993,218:219.

　　4  William LF, Chapman WC, Bonau RA, et al. Comparison of laparoscopic with open cholecystectomy in a single center. Am J Surg,1993,165:459-465.

　　(编辑：商  洁)

　　作者单位： 101100 北京通州，通州区中医医院外科