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【摘要】 目的 探讨急性阑尾周围脓肿Ⅰ期手术切除的指征、方法和并发症。方法 对1990年1月～2005年12月收治的行Ⅰ期手术治疗的276例急性阑尾周围脓肿患者的病例资料进行分析。结果 本组276例无围手术期死亡。发生切口感染27例，腹壁窦道形成3例，盲肠瘘2例，腹腔残余脓肿1例。平均住院天数15.8天。结论 急性阑尾周围脓肿不是I期手术治疗的禁忌证，积极采取合适的手术方式能及早控制炎症，缩短病程。但要视术中具体情况，不能盲目追求I期切除率。
【关键词】 阑尾周围脓肿；手术
Operation of appendiceal abscess in initial stage
FAN Jun，BI Yong-lin，XING Guang-fu.
Department of General Surgery,Shanghai No.8 Peoples Hospital,Shanghai 200235，China
【Abstract】 Objective To explore operation signs，techniques and complications of appendiceal abscess.Methods From January 1990 to December 2005，276 cases that were removed in initial stage were analyzed.Results Among 276 cases，no case was died.27 cases had wound infection.3 cases had sinus tract of abdominal wall.2 cases had leakage of cocum.1 case had intra abdominal abscess.The average time in hospital is 15.8 days.Conclusion Removal of appendix in initial stage is no longer forbidden to acute appendiceal abscess patients.An active proper operation technique can control inflammation and reduce course of disease.We must accord the fact in operation and can not blindly increase the rate of appendix removal in initial stage.
【Key words】 appendiceal abscess；operation
阑尾周围脓肿是急性阑尾炎较严重的病理类型，其发生率约8%，一般均采用非手术的综合治疗［1］。我院1990年1月～2005年12月间收治急性阑尾炎病例共5640例，其中阑尾周围脓肿302例（5.35%），对276例阑尾周围脓肿患者行Ⅰ期手术治疗，取得了较好的疗效，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组276例中男198例，女78例，男女比例为2.54∶1；年龄16～89岁，平均４９．５岁。病程4～14天，平均8.5天，病程4～6天232例，≥7天44例。所有病人均有右下腹痛、发热、右下腹包块，血象增高，入院后经Ｂ超检查确诊。
1.2 手术方法 麻醉一般选择连续硬膜外麻醉即可。行麦氏切口78例，经腹直肌切口198例。进腹后用纱布棉垫保护周围脏器，钝性分离脓肿，吸尽脓液，脓液量50～300ml不等，切除阑尾及包裹肿块的大网膜组织。阑尾腔内有粪石者205例，直径0.5～2.0ｃｍ。阑尾根部尚完好者常规荷包缝合包埋，根部无法结扎包埋者用Ｉ号丝线在阑尾根部盲肠壁上间断缝合浆肌层，并用临近系膜或皱襞组织覆盖。术后用甲硝唑溶液冲洗脓腔，常规放置乳胶管或烟卷引流，切口皮下放置皮片引流。
2 结果
本组276例无围手术期死亡。发生切口感染17例（6.16%），腹壁窦道形成3例(1.09%)，盲肠瘘2例(0.72%)，腹腔残余脓肿1例(0.36%)。平均住院天数15.8天。
3 讨论
既往以为急性阑尾炎病程超过3天或形成阑尾周围脓肿主张采用非手术治疗，待炎症消退3个月后再行手术治疗切除阑尾，其理由主要是避免肠瘘、腹腔感染等并发症发生［2］。但非手术治疗时间长，疗效不确切，部分患者可出现脓肿破溃并发弥漫性腹膜炎、腹腔残余脓肿、化脓性门静脉炎、肠梗阻等并发症。而且非手术治疗不能避免阑尾炎的复发和阑尾周围炎性肿块及脓肿引起的并发症。文献报道，阑尾周围脓肿病程1周内的早期手术和1周后的晚期手术，其一期愈合率并无明显差异，但死亡率后者明显升高，主张早期手术［3］。也有报道Ｂ超引导下经皮穿刺引流术，择期再行阑尾切除术［4］。Ｉ期手术切除的优点是缩短疗程，节省医疗费用，消除了感染源，避免了复发和非手术治疗带来的并发症。我们掌握的手术指征是：（1）凡经强有力抗生素治疗3天以上，腹痛不缓解，体温不降，右下腹包块或炎症范围不缩小，白细胞总数不降低者；(2)阑尾炎病程超过3天，但腹痛较轻，体温不超过39℃，白细胞总数不超过12×109/L，估计右下腹炎症不严重者；或反复腹痛多天后又转为严重而持续的右下腹痛不超过3天；（3）虽B超显示右下腹有液性包块，但出现严重而持续的右下腹痛不超过7天；（4）右下腹痛或转移性右下腹痛超过3天，B超显示右下腹有液性包块，但右下腹炎症较局限，右侧腹肌紧张度不高，未扪及边界不清的包块或扪及的包块边界不清且质软。本组276例按上述原则均取得了较好的疗效，发生切口感染17例（6.16%），腹壁窦道形成3例(1.09%)，盲肠瘘2例(0.72%)，腹腔残余脓肿1例(0.36%)。其各种并发症的发生与相关文献报道相仿［1］。
Ⅰ期手术治疗固然有效，但可导致感染扩散，增加切口感染、肠瘘等并发症的发生。Ⅰ期手术治疗的关键是如何降低术后并发症，我们的体会是：（1）掌握好手术适应证，起病后3～12天内手术，时间越早，效果越好。对时间大于2周，炎症已经控制局限的阑尾脓肿不强求手术。（2）提高手术技巧，切口一般选择经腹直肌切口，时间短的也可选择麦氏切口，切口宜大勿小；术野暴露尽量充分，吸尽脓液，急性期阑尾脓肿与周围肠管、网膜粘连疏松，易于分离，但一定要在直视下进行，勿作过多潜行分离，避免损伤水肿的肠管、血管；阑尾根部穿孔无法结扎者可用Ⅰ号丝线在阑尾根部盲肠壁上间断缝合浆肌层，将临近的系膜、皱襞等组织缝合覆盖，将阑尾残端尽量移至于侧腹壁，能减少肠瘘的发生。（3）切除炎症较重的网膜组织，清除坏死物、粪石等，用甲硝唑溶液冲洗腹腔并吸尽，腹腔不留残余液体。炎症坏死物、粪石等未能彻底清除，常是术后腹腔残余脓肿的重要原因。（4）术后腹腔常规放置乳胶管引流，切口放置皮片引流，能有效防治术后腹腔残余脓肿及切口感染的发生。本组2例盲肠瘘经上述治疗后治愈。（5）有效的联合抗生素应用。
因此，只要手术操作得当细致，在有经验医师的操作下，对于诊断明确的急性阑尾脓肿是可以取得满意疗效的。但不盲目追求I期切除率。术中如发现确实难以处理的阑尾脓肿，不妨改作引流术。
【参考文献】
1 吴阶平.黄家驷外科学，第4版.北京:人民卫生出版社，1986，1134.
2 David C.Sabiston Jr.Text book of surgery，15th ed.Philadelphia:WB Saunders，1997，969.
3 刘重安，史陈让，张兆林，等.阑尾周围脓肿的手术时机和手术方法对疗效和预后的影响，附138例临床分析.中华医学杂志，2001，25(6):329.
4 吴龙.238例阑尾脓肿个体化治疗的分析.海南医学，2005，16(30):4-6.
(编辑：周 蕊)
作者单位： 200235 上海，上海市第八人民医院普外科