肺切除术后支气管胸膜瘘的预防

　　支气管胸膜瘘（bronchopleural fistula,BPF）是指各级支气管与胸膜腔交通形成的窦道。目前临床所见支气管胸膜瘘2/3以上并发于肺部手术之后。全肺切除术后最为多见，为2%～16%［1］，是一种严重的肺切除术后并发症，往往合并脓胸，而支气管胸膜瘘的存在表明胸膜将持续受到污染，肺难以复张，余肺常可有吸入性肺炎，对于多数脓胸患者来说，存在不存在支气管胸膜瘘将影响愈后，是否会发展成慢性，以及是否会死亡［2］。治疗非常棘手，文献报道死亡率高达40%［3］，因此支气管胸膜瘘的预防应引起临床高度重视。

　　1  术前因素

　　既往糖尿病以及低蛋白血症等疾病，均可直接导致支气管残端不能正常愈合，结核病人首先应积极抗结核治疗，经3个月系统治疗后方可考虑手术；感染：术前控制肺部慢性感染，如常规进行痰培养选择敏感抗生素以及抗生素合理应用，结核应在有效抗结核药物保护下手术等；以及术前接受放疗和（或）化疗，近年来术前放疗、化疗备受重视已经成为提高肺癌切除率，延长术后生存时间的一种有效方法；但同时造成的支气管水肿、瘢痕化以及支气管动脉硬化、闭塞，已成为肺切除术后支气管胸膜瘘的一个严重的高危因素。故应努力掌握好化疗和放疗后的手术时机，严防支气管胸膜瘘发生。

　　2  术中因素

　　术中清扫淋巴结时注意保留支气管血液供应；力争彻底切除病灶避免切端病变残留，影响愈合；残端不应过长，以避免分泌物潴留引起局部感染。

　　对全肺或袖状切除以及术前曾行放疗或支气管动脉化疗的高危病例应预防性使用胸膜、心包或肋间肌等血供丰富的组织包盖残端，Morohoshi等主张用大网膜包埋支气管残端，因大网膜血供丰富，有抗炎、易于粘连的作用，可有效加固和保护支气管残端［4］。上海市胸科医院术中对支气管残端双重结扎后加间断缝合残端技术，在边切边缝支气管残端时均加用邻近血供丰富的组织覆盖切端取得满意效果［1］。支气管残端癌肿浸润作为肺切除术后支气管胸膜瘘的一个高危因素，应引起重视。强调术中对支气管残端行术中冰冻病理检查，以确定切除是否充分，避免肿瘤或结核的残留是预防支气管胸膜瘘的一个重要措施。

　　另外值得一提的是支气管残端闭合器的应用给肺外科带来了一次革命，我国近10年来的大量动物实验和临床研究证实：经支气管闭合器闭合的支气管残端较手工缝合的局部反应轻，闭合支气管确实，承受的压力大［5］。使用闭合器可缩短手术闭合支气管残端的时间，减低局部因支气管内分泌物外溢造成感染的机会；支气管残端闭合器可更好地闭合支气管残端，减少支气管胸膜瘘的发生，特别适用于感染性肺病、结核性肺病的肺切除术以及全肺切除手术。文献报道通过动物实验观察器械缝合的支气管黏膜贴合紧密、不开放，血液及支气管分泌物不会灌入支气管和对侧肺内。人的支气管，尤其是较大的支气管，软骨环支撑力较大，器械缝合能使之均匀受力，加压贴合；支气管管腔内没有缝线，避免了临床常见的术后支气管残端缝线反应。因而也就有效地防止了支气管残端瘘的发生［6］。Weissberg等总结了手工缝合和支气管闭合器闭合支气管残断的肺切除术后支气管胸膜瘘的发生率，手工缝合为4.5%，闭合器为0%，这足以证明闭合器明显优于手工缝合［7］。我院自1999年6月～2005年11月应用支气管闭合器行全肺切除术26例，肺叶切除术32例，无一例发生支气管胸膜瘘，与文献报道相吻合。

　　3  术后因素

　　3.1  应用机械通气辅助呼吸  肺切除术后因肺功能不良需机械辅助呼吸，其气道呈高压力状态，支气管残端分泌物易蓄积等不利因素将影响支气管残端愈合。这已经成为肺切除术后，特别是全肺切除术后支气管胸膜瘘的首位因素。所以减少术后机械通气可有效降低支气管胸膜瘘的发生。

　　3.2  术后必要的X线胸片及胸部CT检查  术后定时复查X线胸片，术后第一张床旁X线胸片不应超过24h，及时发现和治疗肺部感染、胸腔积液和了解肺膨胀情况。支气管胸膜瘘的临床表现随着病因不同而不同，继发于慢性感染者起病较缓慢，多表现原发病症状逐渐加重；肺脓肿或空洞溃破引起者起病较急，有突发胸痛，随后出现全身症状，常与X线胸片上表现不符，因胸膜腔渗出需在12～24h后方可在X线胸片上表现出来。肺切除术后并发肺部感染者最多见于术后2～3周，主要与手术操作因素有关，后期支气管胸膜瘘可发生于术后2～3个月，一般为感染所致。如果患者大量咳出感染性痰（瘘发生较晚时）或血清血液样液体（早期发生的瘘），就应当疑诊支气管胸膜瘘。然而，临床上这些情况常常不被重视。在全肺切除术后，如果胸腔内的液平面低并且对侧肺内出现浸润现象，即可确诊支气管胸膜瘘［1］。

　　3.3  术后仔细管理胸腔闭式引流管  胸腔引流管是术后外界通向胸腔的唯一通道，病人剧烈咳嗽时胸内负压可达40～50cmH2O，因此水封瓶与病床高低差至少60cm。下垂的胸腔引流管不允许打圈，否则液体和血块积累在管腔中将增加系统的阻力和感染的机会，因为血性渗出物是细菌很好的生存环境。全肺切除术后胸腔闭式引流系统起到平衡引流的作用，维持纵隔理想的生理位置。全肺切除术后视引流液多少决定是否拔管。倘若胸液少或是淡色血清样时，术后24h即可拔管。当然，经常观察水封瓶玻璃管的水柱波动，挤压胸腔引流管保持其通畅也是必不可少的。倘若水柱搏动消失，或患侧呼吸音减弱或出现皮下气肿，应检查引流管位置是否合适，是否扭曲、压迫、折叠或堵塞，应立即作出相应处理。水柱波动太大，提示有残腔或肺不张存在，应加强呼吸管理。

　　总之，BPF预防是关键，特别是围手术期病人的术前精心准备和术后密切观察病情变化仍是重中之重，支气管残端闭合器的应用给我们提供了一个行之有效的方法，使人耳目一新，值得临床推广。

　　【参考文献】

　　1  顾恺时.胸心外科手术学.上海：上海科学技术出版社，2003，730-731.

　　2  赵凤瑞.普通胸部外科学.沈阳：辽宁教育出版社，1999，70-71，964-965.

　　3  Asamura H,Kondo H,Tsuchiya R,et al.Management of the bronchial stump in resections: a review of 533 consecutive recent bronchial closures.Eur J Cardiothorac Surg,2000,17:106-110.

　　4  Morohoshi T,Ishibashi M.Use of omental pedicle flap for the prevention of bronchopleural firstula after surgery:an unsuccessful case in a management of bronchopleural firstula.Kyobu Geka,1989,42:1109-1113.

　　5  Scott RN,Faraci RP,Goodman DG,et al.The role of inflammation in bronchial stump healing.Ann Surg,1975,181:381-385.

　　6  刘德若，赵凤瑞.器械与丝线缝合支气管和肺动脉的比较研究.中华心胸血管外科杂志，2001，4:328.

　　7  Wessberg D,Kaufman M. Suture closure versus stapling of bronchial stump in 304 lung cancer operations. Scand J Thorac Cardiovasc Surg,1992,26:125-127.

　　作者单位： 071051 河北保定，河北省中西医结合肿瘤治疗中心胸外科

　　(编辑：夏  琳)