支链氨基酸对外科危重患者作用的临床研究

　　【摘要】  目的  研究富含支链氨基酸的肠外营养液对外科危重病人氮平衡和临床转归的影响。方法  按随机、对照、单盲的原则，将2003年7月～2005年6月入住大庆油田总医院普外科、大庆龙南医院普外科，符合入选标准的50例病人分为研究组和对照组，两组使用等热量、等氮量的全肠外营养（TPN），检测血浆氨基酸谱的变化、测定氮平衡。结果  治疗后研究组缬氨酸、亮氨酸、异亮氨酸和精氨酸的浓度较对照组显著提高（P=0.007，P=0.003，P=0.008，P=0.007）。治疗后两组均未达到正氮平衡，但研究组显示出较对照组更快达到正氮平衡的趋势。
　　治疗后研究组APACHE Ⅱ评分较对照组下降更为明显（P＜0.01）。两组平均住院时间和病死率差异无显著性（P＞0.05）。结论  富含支链氨基酸的肠外营养液可改善危重病人血浆氨基酸谱的构成，促进蛋白质合成，抑制蛋白质分解；大样本的研究有助于评估支链氨基酸对危重病人临床转归的影响。

　　【关键词】  全肠外营养；支链氨基酸

　　Parenteral administration of branch-chain amino acids enrichment in critically ill surgical patients

　　SUN Bo,BAI Shan,MU Chun-shan.Department of Surgery,Longnan Hospital,Daqing 163453,China

　　【Abstract】  Objective  To investigate the effect of the infusion of BCAAenriched parenteral nutrition in critical patients on nutritional status and clinical outcome.Methods  50 critical patients who met the criteria were enrolled in a prospective,randomly and singleblindcontrolled study，and received total parenteral nutrition.TPN was infused to the patients in both groups with equal calorie and equal nitrogen by central vein. Meanwhile,plasma amino acid patterns and nitrogen balance were assayed.Results  After 7 days treatment of parenteral nutrition,plasma concentrations of valine（P=0.007）,leucine（P=0.003） and isoleucine（P=0.008） in research group increased more obviously than that in control group,so did the plasmaconcentrations of arginine（P=0.007）.No positive nitrogen balance was obtained after 7 days treatment of parenteral nutrition in the two groups.APACHE Ⅱ scores of research group decreased more obviously than that of control group,but length of stay and mortality rate show no signiflcant differences between the two groups.Conclusion  The formula of amino acid enriched BCAA may normalize the levels of serum amino acids,reduce the proteolysis,and increase the synthesis of protein.A further study with large sample is important to evaluate the effect of BCAA on clinical outcome in critically ill patients.

　　【Key words】  total parenteral nutrition;BCAA

　　在手术、创伤、感染等应激状态下，危重病人表现为蛋白质代谢亢进，以分解代谢占优，而出现负氮平衡。怎样才能尽快纠正危重病人的负氮平衡？近年来，文献报道支链氨基酸（branch chain amino acids，BCAA）（亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸），具有促进蛋白质的合成和抑制蛋白质分解的作用，理论上其临床应用有助于纠正危重病人的负氮平衡。本文研究富含BCAA的肠外营养液对外科危重病人在氮平衡和临床转归方面的影响，为BCAA的临床应用提供理论基础。

　　1  资料与方法

　　1.1  研究对象  来源于2003年7月～2005年6月入住大庆油田总医院普外科、大庆龙南医院普外科术后病人。入选标准：APACHE Ⅱ评分＞15分；术前未进行营养支持，术后有全肠外营养（TPN）指征；无肝、肾功能异常；使用TPN的时间＞7天。

　　1.2  研究方法

　　1.2.1  给药方式及剂量  肠外营养液通过静脉输注等氮、等热量，营养液使用时间不超过24h。肠外营养支持配方非蛋白热量：104.6kJ/（kg·d）；氨基酸：1g/（kg·d）；糖：脂=6∶4。研究组氨基酸营养液用“Aminoplasmal Hepa10%”，BCAA含量33%；对照组用氨基酸溶剂，BCAA含量18.4%。其他TPN的用药两组病人无差别。研究组和对照组病人使用白蛋白和新鲜冰冻血浆的量无差别。

　　1.2.2  研究设计  按随机、前瞻、对照、单盲的原则。

　　1.2.3  标本收集  于使用TPN前1天和第7天对所有病例收集空腹血标本，进行氨基酸谱分析。留置Foley尿管，收集24h尿液做氮平衡分析。

　　1.2.4  测定方法  氨基酸谱分析：标本经去蛋白处理后，经邻苯二甲醛衍生作用后用C18色谱柱进行反相高效液相色谱柱前衍生法分离各种氨基酸，并采用荧光检测器定量检测。氮平衡测定：采用凯式定氮法测定尿氮，按下列公式计算氮平衡：氮平衡（g/d）=摄入氮量（g/d）-［24h尿氮（g）＋3（g）］。

　　1.3  统计学方法  采用SPSS 10.0软件进行统计学处理。数据以均数±标准差（χ±s）表示，两组差异显著性检验用两独立样本均数的t检验，同组病人前后差异显著性检验用配对样本均数的t检验，P＜0.05为差异有显著性。

　　2  结果

　　2.1  一般资料  进入研究组25例，对照组25例。治疗后研究组APACHE Ⅱ评分较对照组下降更为明显（P＜0.01）。研究组和对照组平均住院时间为（23±4.2）天和（23±2.5）天（P＞0.05）。两组住院病死率均为0。

　　2.2  氨基酸谱的变化  经过7天的治疗后，研究组缬氨酸、亮氨酸、异亮氨酸和精氨酸的浓度分别为（231.336±58.967）g/L、（132.155±35.642）g/L、（66.973±36.186）g/L、（94.209±33.927）g/L，较治疗前明显提高（135.509±54.127）g/L，P=0.03、（85.563±35.657）g/L，P=0.032；（38.009±23.836）g/L，P=0.042；（49.373±23.438）g/L，P=0.009，也较对照组显著提高（150．314±45．486）g/L，P=0.008；（85.524±16.391）g/L，P=0.02；（58.875±26.267）g/L，P=0.01；（54．480±20.390）g/L，P=0.007。对照组治疗前后各氨基酸浓度未见显著性变化（P＞0.05）。

　　2.3  氮平衡变化  两组病人治疗7天后都未达到正氮平衡，但研究组显示出较对照组更快达到正氮平衡的趋势。

　　3  讨论

　　Woosdock等［1］认为选择何种营养支持的方式，主要依据病人的胃肠道功能，当病人的胃肠功能恢复正常时，应给予肠内营养；当病人肠道功能障碍或在肠内营养中出现不能耐受的情况时，应该给予肠外营养。Preiser等［2］调查2744个ICU发现23％的病人接受肠外营养。Berger等［3］亦报道8％～10％的危重病人因为不能或不耐受使用肠内营养而必须使用TPN。

　　BCAA由于具有肝外代谢（主要在肌肉）、促进蛋白质合成、作为供能底物和作为其他氨基酸（如谷氨酰胺）合成的前体物质等特性，在危重病人的肠外营养治疗中可以发挥重要的作用。文献报道BCAA与芳香族氨基酸（AAA）的比值与脓毒症病人的病情严重程度呈反比［4］。国内任建安等［5］报道高浓度BCAA有助于纠正重症胰腺炎病人的低白蛋白血症。本文结果显示，输注富含BCAA的营养液可以提高病人血浆BCAA的浓度和BCAA/AAA的比值，与文献报道一致。笔者认为，BCAA对改善危重病人的蛋白质代谢紊乱，促进蛋白质合成，改善病人血浆氨基酸谱的异常有重要作用。这点可以从研究组病人的APACHE Ⅱ评分在治疗后明显降低上得到证实。本文结果显示两组病人的平均住院时间和病死率差异无显著性，可能与危重病人的救治是一项复杂的系统工程，受很多因素的影响有关。另外，本文样本量相对较少，仍需做大规模、多中心、前瞻性临床研究以得出正确结论。

　　本文结果显示，治疗后两组病人均未达到正氮平衡，但研究组显示出较对照组更快达到正氮平衡的趋势。造成这种结果是多方面的：氮平衡作为反映机体蛋白质代谢的一种动态指标，除了受到TPN中输注的氨基酸影响外，还与疾病的严重程度、病人的营养状况以及非蛋白能量的供给等多种因素相关。进入本试验的病人病情相对较重，研究组APACHE Ⅱ评分（18.5±0.865）分，对照组APACHE Ⅱ评分（17.9±1.429）分，且存在不同程度的营养不良，分解代谢亢进，给予TPN前负氮平衡明显，其中最严重的每日排氮23g，因此要想在短期内纠正负氮平衡不容易。笔者认为本试验检测的时间延长，能观察到研究组较早出现正氮平衡。

　　【参考文献】

　　1  Woodcock N,MacFie J.0ptimal nutrition support（and the demise of the enteral versus parenteral controversy).Nutrition,2002,18（6）：523-524.

　　2  Preiser JC,Berre J,Carpentier Y,et al.Management of nutrition in European intensive care units:results of a questionnaire.Working Group on Metabolism and Nutrition of the European Society of Intensive Care Medicine.Intensive Care Med,1999,25（1）：95-101.

　　3  Berger MM,Chiolero RL,Pannatier A,et al.A10year survey of nutritional support in a surgical ICU：1986-1995.Nutrition,1997,13（10）：870-877.

　　4  Jimenez FJ,0rtiz Leyba C,Morales Mendez S,et al.Variations in plasma amino acids in septic patients subjected to parenteral nutrition with a high proportion of branchedchain amino acids. Nutrition,1992,8（4）：237-244.

　　5  任建安,黎介寿.重症胰腺炎营养支持方法的改进和疗效观察.中国实用外科杂志,1995,15（6）：350-352.

　　作者单位： 1 163453 黑龙江大庆，大庆市龙南医院普外科

　　　　　　　 2 163453 黑龙江大庆，大庆市油田总医院普外科

　　(编辑：宋  青)