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【摘要】 目的 比较异丙酚和依托咪酯乳剂－宜妥利两种静脉全麻诱导药对重型创伤患者围术期T细胞免疫功能的影响。方法 急诊重型创伤患者20例按全麻诱导用药不同分两组：异丙酚组（P组），宜妥利组(E组)。分别于全麻诱导前（T0）、诱导后5min(T1)、术毕(T2)、术后1天(T3)和术后3天(T4)检测CD3+ T淋巴细胞及亚群(CD4+、CD8+)水平。结果 两组患者的CD3+、CD4+、CD4+/CD8+术毕与诱导前相比下降明显，术后1天CD3+开始回升恢复正常，CD4+、CD4+/CD8+术后1天、术后3天逐渐上升，但均未恢复正常，在相同时间点两组间T淋巴细胞及其亚群差异均无显著性。结论 在诱导剂量范围内，异丙酚和宜妥利对重型创伤患者的T细胞免疫功能影响无明显差异。
【关键词】 T淋巴细胞亚群；全身麻醉；依托咪酯；二异丙酚
Different changes between T-lymphocyte subsets in severe traumatic patients after induction
CAO Yu-qi,CHEN Wu-rong,ZHANG Jie.Department of Anesthesiology, Putuo Hospital Affiliated to Shanghai Chinese Traditional Medical University,Shanghai 200062,China
【Abstract】 Objective To compare the different changes between T-lymphocyte and immune factors in severe traumatic patients after induction.Methods Twenty severe traumatic patients undergoing emergency surgery were divided into two groups according to different general anesthetics received:Group P receiving propofol and Group E receiving etomidate.The plasma level of CD3+,CD4+,CD4+/CD8+ were detected and compared between the two groups at the time point of:before induction (T0),5 min after induction (T1),the end of surgery (T2),1 day after surgery (T3) and 3 day after surgery (T4).Results The level of CD3+,CD4+,CD4+/CD8+ were significantly decreased at the end of surgery.At the same time point, the level of the T-lymphocyte subsets were of no difference between the two groups.Conclusion At the induction dosage, the effects of propofol and etomidate on the T-lymphocyte subsets of severe traumatic patients had no significant difference.
【Key words】 T-lymphocyte subsets;general anaesthesia;etomidate;propofol
创伤后机体产生的应激反应及免疫功能的变化是机体的一种保护性反应，但是如果这一过程过于激烈或调节失衡就会造成机体抵御感染的免疫功能降低。对于创伤患者麻醉和手术其应激反应也可通过直接或间接的方式影响机体的免疫功能［1］。因此对重型创伤患者的麻醉除考虑维持患者重要脏器的血流灌注外，还应注意对其免疫功能的保护。临床研究表明，异丙酚是一种相对免疫安全的静脉麻醉药［2］，但诱导剂量的异丙酚对心血管有明显的抑制作用，而依托咪酯对循环功能的影响比异丙酚轻，但其对免疫功能的影响很少论及。本课题拟就两种全麻诱导药异丙酚及宜妥利对重型创伤患者围手术期T淋巴细胞亚群的影响进行比较，探讨两种全麻诱导药对重型创伤患者免疫功能的影响。
1 资料与方法
1.1 一般资料 急诊创伤患者20例，男17例，女3例，年龄17～56岁。对患者呼吸频率，呼吸幅度，收缩期血压，毛细血管再充盈，Glasgow的昏迷程度五方面进行评分（创伤评分：TS评分法），总分1～16分，TS≤12分为重型创伤。本文选择的急诊创伤患者TS≤12，均须急诊行手术探查。手术种类包括：脾外伤脾切除术，肝破裂清创修补术，肝部分切除术，胰腺修补术，肠破裂修补术。患者按全麻诱导用药不同随机分两组，异丙酚组（P组）和宜妥利组（E组），每组10例。患者在麻醉诱导前均肌注派替啶50mg、东莨菪碱0.3mg。
1.2 麻醉方法 全麻诱导时依次静注咪唑安定0.04mg/kg、芬太尼5ug/kg、维库溴铵0.1 mg/kg、异丙酚0.5～1mg/kg或 宜妥利0.2mg/kg。气管插管成功后接Ohmeda 210麻醉机行控制呼吸。麻醉维持吸入N2O∶O2=1∶1和异氟醚，及间断给予维库溴铵、芬太尼，并维持SpO2 在97%～99%及呼气末二氧化碳(PETCO2)在30～40mmHg。
1.3 监测项目 所有患者均采用BP-508监测心电图、血压。经桡动脉穿刺行动脉血压监测，右颈内静脉穿刺。分别于诱导前（T0）、诱导后5min(T1)、术毕(T2)、术后1天(T3)和术后3天(T4)，从颈内静脉采血,用流式细胞仪(FACS Caliber,B-D公司)直接免疫标记测定CD3+ T淋巴细胞及亚群(CD4+、CD8+)。
1.4 统计学方法 计量数据以均数±标准差（χ±s）表示，计数资料采用χ2检验，组内比较行配对t检验，组间比较采用团体t检验。P＜0.05表示差异有显著性。
2 结果
两组患者在性别构成、年龄、身高、体重、创伤评分（TS）、麻醉前血流动力学参数、手术时间、及术中失血量及输血情况等方面差异无显著性（P＞0.05），见表1。
表1 两组患者麻醉前的基本情况 （略）
异丙酚组患者在诱导后血压有一过性的下降，至诱导后5min降至最低，其后能自行回复；宜妥利组血压无显著性降低。两组的心率在静注后均无显著性变化，见表2。
表2 两组患者麻醉诱导后的BP(mmHg)、HR(次/min)比较 （略）
T淋巴细胞及其亚群的变化见表3,组间比较各时间点检测值均无显著性差异。异丙酚组和宜妥利组CD3+、CD4+、CD4+/CD8+术毕与诱导前相比下降明显，术后1天CD3+开始回升恢复正常，CD4+、CD4+/CD8+术后1天、术后3天逐渐上升，但均未恢复正常。
表3 两组T淋巴细胞及其亚群的改变 （略）
机体免疫系统有识别自己和排斥异己的能力，而这种能力的实现是通过免疫应答来完成。机体的细胞免疫主要是T淋巴细胞，T淋巴细胞是参与免疫应答的核心细胞之一，用单克隆抗体法分类可将其分为不同功能的亚群［3］。其中CD3+是代表总T细胞，CD4+代表T细胞辅助诱导亚群,能促进其他T细胞亚群成熟与B细胞产生抗体，CD8+代表T抑制细胞毒亚群，能抑制T细胞和B细胞的功能并对靶细胞有杀伤作用。CD3+、CD4+、CD8+是细胞免疫枢纽, CD4+/CD8+ 为免疫调节的一项指标，两类细胞相互作用能调节机体的免疫平衡［3～5］。
创伤后机体交感、肾上腺髓质系统，下丘脑－垂体系统和肾素－血管紧张素－醛固酮系统均受到激活，三者通过机体、神经内分泌系统的激发作用，可诱发T细胞亚群发生显著变化［6］。麻醉后创伤病人的免疫变化取决于两方面的因素：一是创伤后机体自身应激机制所引起的免疫功能变化；二是麻醉后创伤病人对全麻状态适应所致的免疫功能变化。麻醉药作为一种抗原作用于机体也会产生免疫应答反应。本组试验选择重型创伤病人对不同全麻诱导药的免疫功能影响表明，在相同严重程度的创伤病人中应用异丙酚和宜妥利全麻诱导均出现术毕CD4+细胞减少，CD8+下降不明显，因而CD4+/CD8+下降。CD4+/CD8+降低是疾病严重程度及预后不良的重要指标［7，8］。本试验说明用异丙酚和宜妥利诱导对重型创伤的手术病人细胞免疫功能影响程度相似，另一方面也提示麻醉后创伤病人的免疫应答是以手术创伤引起的应激反应为主。
异丙酚是一种相对免疫安全的静脉麻醉药,具有多方面的免疫保护功能，能有效抑制中性粒细胞参与炎性反应的多个环节，具有抵抗机体过度炎性反应的效应［1］。而重型创伤患者多伴有严重的失血性休克或内毒素性休克，因此选择异丙酚的诱导可提供一定程度的保护作用，有利于重型创伤患者争取手术时机和术后及早恢复。本文中10例重型创伤患者选用异丙酚全麻诱导剂量为0.5～1mg/kg。这是因为：（1）异丙酚的综合性免疫保护作用虽然在一定范围内具有剂量依赖性，但对循环不稳定的重型创伤患者而言，剂量的增加将加重扰乱循环的稳定性，引发新的引起免疫调节失衡的因素；（2）异丙酚的保护作用一方面来自药物本身的直接效应，另一方面来自于异丙酚麻醉后机体内分泌环境重新调整后的整体保护效应。对重型创伤患者而言，异丙酚剂量加大至常人应用剂量可引起血液中药物浓度过高，导致患者过深的麻醉，反而不利于患者的整体免疫功能的平衡。
宜妥利的突出优点在于它对心血管影响轻微，能维持血流动力学的稳定，适用休克或循环功能不稳定的创伤患者。虽有单次静注后抑制肾上腺皮质功能的报道，但这种抑制作用的时间短，不完全，临床意义尚存争论［9］。本文研究表明，在宜妥利剂量为0.2mg/kg时，其对重型创伤患者的免疫功能影响与异丙酚相似。这一结果一方面是由于宜妥利在此剂量下对循环功能扰乱小，另一方面与其一定程度的皮质抑制功能有关。因此，宜妥利对重型创伤患者免疫功能的整体效应还是有一定程度的保护作用。
总之对重型创伤患者而言，异丙酚和宜妥利在全麻诱导时如能保证机体循环不再发生严重的波动，二者对机体的整体免疫因子的影响是相似的。这也从另一方面表明麻醉后免疫功能的变化，药物本身作用是一个因素，麻醉后机体整体功能调节是另一个因素。药物本身与麻醉深度地相互作用结果是机体免疫功能的整体效应。
由于重型创伤患者手术救治过程中涉及的环节多，术中伤及的重要脏器和手术方式乃至术后的治疗方案均能影响患者的免疫功能，因此，本文主要测定全麻诱导静脉药物对患者免疫功能的影响。对重型创伤患者而言，异丙酚和宜妥利在诱导剂量范围内，对机体的免疫功能影响无明显差异。两者的选用主要应依据患者的具体情况而言。
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作者单位： 200062 上海，上海中医药大学附属普陀医院麻醉科
(编辑：江 枫)