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【摘要】 目的 总结分析Mirizzi综合征的诊断及手术治疗方式。方法 对所收集经手术证实的28例Mirizzi综合征病人资料进行回顾性分析。结果 28例病人分别行胆囊切除或胆囊大部分切除，胆囊部分切除加胆总管探查T管引流，RouxenY式肝总管空肠吻合术，所有病人均痊愈出院。结论 Mirizzi综合征病理类型不一，基层医院术前诊断困难，胆管造影及B超检查是主要手段，对怀疑有其病理类型者应高度重视，分别采取不同术式。
【关键词】 胆囊管，结石；梗阻性，黄疸；Mirizzi综合征
Mirizzi综合征是指胆囊颈式胆囊管结石嵌顿和炎症，压迫波及肝总管、胆绞痛、发热、梗阻性黄疸的临床综合征［1］，是慢性结石性胆囊炎的一种特殊类型，发病率占同期胆囊切除术的0.15%～2.7%［2，3］。本院近8年共诊治本病变28例。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组共28例，其中男12例，女16例，年龄33～70岁，平均54.3岁，病程9个月～20年，5年以上24例，全部病例均有反复发作的胆管炎病史，17例伴一过性黄疸，伴发热者7例，腹痛黄疸轻微者2例。
1.2 检查 全部病例术前均经2次以上B超检查，均证实为胆囊结石，其中20例为胆囊颈或胆囊管部结石，合并胆总管结石7例，并肝总管扩张及肝内胆管扩张15例，胆囊萎缩6例。造影并CT检查5例，提示胆囊结石，肝总管与胆囊管汇合处有不同程度狭窄或充盈缺损，实验室检查大多伴有白细胞计数、血清胆红素、丙氨酸转氨酶（ALT）及碱性磷酸酶（AKP）升高。
1.3 分型及治疗 根据术中证实按Csendes分类：Ⅰ型16例采用胆囊切除及部分胆囊切除术，Ⅱ型7例，采用部分胆囊切除，瘘口修补加T型管引流，Ⅲ型2例，Ⅳ型3例均行肝总管空肠RouxenY型吻合术。本组28例病人术后均痊愈出院。
2 讨论
2.1 发病机制及病理分型 据张建希报道［1］Mirizzi在1948年根据术中胆道造影结果首次报道了肝管综合征的表现，即胆囊管或胆囊颈结石嵌顿及炎症导致肝总管狭窄。胆囊管或胆囊颈结石嵌顿及炎症，引起胆囊管或胆囊颈肿胀、胆囊壁增厚，波及压迫肝总管，致肝总管腔变窄，上方的胆汁流出受阻，胆压升高，近侧肝总管及肝内胆管扩张发生梗阻性黄疸。如果此时不能及时治疗，长期的结石压迫及炎症刺激，可使胆囊管及肝总管侧壁发生慢性局灶性溃疡、坏死而引起胆管肝管瘘。许多学者认为Mirizzi综合征的病理基础是胆囊管汇入位置低与肝总管相邻且平行，中间仅隔以薄层纤维结缔组织，有时周围组织形成一鞘样结构，将其胆囊管与胆总管包裹在内，这样一旦结石嵌顿于胆囊管，就容易压迫肝总管使之狭窄或形成内瘘。1989年Csendes将Mirizzi综合征分为4型：Ⅰ型为结石仅压迫肝总管；Ⅱ型为胆囊胆管瘘形成，瘘口小于肝总管周径的1/3，Ⅲ型为瘘管口径不超过肝总管周径的2/3；Ⅳ型为瘘口完全破坏了肝总管或胆总管侧壁。术中准确诊断，有助确定合理手术方式，减少术后并发症的发生。
2.2 诊断 Mirizzi综合征患者的临床表现与胆总管结石不易区别，大多数患者有上腹痛、间隙性黄疸、发热等。仅凭临床症状诊断较为困难，且由于Mirizzi综合征患者多为急诊入院，大部分患者需急诊手术抢救，术前检查多不完善，故对于反复发作胆管炎的胆囊结石患者应高度警惕本病的可能，本组有7例患者均有反复发作胆管炎的病史并伴有不同程度的黄疸。术前诊断主要依靠影像学检查，而胆道造影是诊断本病的主要方法。B型超声是首选检查［3］，其主要特点是:胆囊颈或胆囊管结石嵌顿、肝总管或胆总管扩张等。随着B超、CT、ERCP、MRI、PTC等先进技术的出现，本病诊断水平也不断提高，但术前要确诊本病仍有一定困难，尤其是与肝总管结石及肝总管良性狭窄或占位不易区别。B超如提示胆囊管冗长伴胆道蛔虫性绞痛者，可考虑本病。ERCP可直接胆道造影，对本病有较大的诊断帮助，但在急性发作期不宜进行，且该检查有一定侵袭性，有些患者不愿接受。MRCP的发展则为本病的诊断提供了一项新的检查手段，MRCP的成像效果接近于应用造影剂的胆道X线检查。加上常规MR横向成像不仅可以显示胆管结石、梗阻部位及梗阻上方的扩张胆管，还可以观察到周围结构及解剖形态，为手术提供可靠的依据。此项技术非侵袭性的独特的成像优势使其有取代ERCP的趋势。
2.3 治疗 本病由于其病理变化的特点，应及时手术治疗。手术原则为切除病变的胆囊、取净结石、解除胆道受压、修复胆管缺如及胆汁引流通畅［4］。根据不同病理类型采用不同手术方式，由于炎症反复发作，Calot三角往往粘连明显、层次不清。加上解剖变异，若强行分离易损伤胆管。我们体会到宜先切开胆囊底部、取出结石，尽量从胆囊内探明胆囊与胆管的关系，必要时行术中胆道造影，以了解胆道系统的全貌，做到心中有数，再仔细分离切下胆囊。如部分胆囊壁与肝总管粘连紧密，不强求完整切除胆囊［5，6］，可残留部分囊壁行胆囊次全切除。残留胆囊壁黏膜用碘酒烧灼或刮除、在胆囊内缝合胆囊管。对Ⅱ型，可利用胆囊壁或胆囊管一部分做补片对胆管壁缺损进行修补。由于胆管存在炎症，T管引流及腹腔引流，以促进吻合口愈合，及时引流胆漏、支撑可能的胆管狭窄，T管一短臂支撑应超过瘘口修补处，切不可从瘘口处直接放置T管，T管放置应在3个月以上。而对Mirizzi综合征Ⅲ、Ⅳ型患者因瘘口较大，直接缝合修补易导致胆管狭窄，可于胆囊切除后选择肝总管-空肠Rouxy吻合术，吻合口内置T管支撑引流，必要时加作肝门部胆管成形术，亦可做胆囊浆肌层邻近修补瘘口加T管支撑引流术。近年，随着内镜技术及各种先进检测仪器临床应用技术的发展，胆囊胆管结石的治疗也取得了长足进步，但作为慢性胆囊炎的一种特殊类型，Mirizzi综合征在应用腹腔镜技术治疗上还应慎重，要治愈好每例Mirizzi综合征病人，还应努力做到以下几点：（1）术前在B超或CT检查的基础上，高度重视，加强对本病治疗难度的认识；（2）术中一定要尽可能行胆总管探查或行胆道造影，以便明确疾病类型确定手术方式；（3）施行逆行的胆囊切除，把握修补瘘口及放置T管引流等关键环节；（4）充分预防术后并发症。
【参考文献】
1 张建希.Mirizzi综合征6例报告.中华外科杂志,1988,26（2）:1031.
2 何效东,李庆怀.Mirizzi综合征32例临床分析.中国实用外科杂志,1996,16（2）:88.
3 邹合强,王昌顺.Mirizzi综合征32例分析.肝胆胰外科杂志,2003,15（3）:179.
4 黄志强.黄志强胆道外科.济南:山东科学技术出版社,2000,346-350.
5 陈翔,彭晓云.胆囊切除与Mirizzi综合征.肝胆外科杂志,2003,15（1）:62.
6 蔡含,奉典旭,韩峰.Mirizzi综合征64例诊治分析.腹部外科杂志,2003,16（5）:302.
作者单位： 441001 湖北襄樊，襄樊市襄阳区人民医院
（编辑：商 洁）