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【摘要】 目的 探讨重症急性胰腺炎的合理治疗方案。方法 以1985年1月～2005年8月间收治的102例重症急性胰腺炎作研究对象，比较手术组与非手术组的主要并发症和死亡率。A组：1985年1月～1993年12月以手术治疗为主41例；B组：1994年1月～2005年8月以早期非手术治疗为主61例。结果 手术组死亡率和并发症发生率明显高于非手术组，两组病死率及并发症发生率比较差异有显著性（P<0.05）。结论 重症急性胰腺炎采用早期非手术治疗能有效降低病死率和并发症发生率。大多数重症急性胰腺炎可经非手术治愈。
【关键词】 重症急性胰腺炎；手术治疗；非手术治疗
Treatment experience of 102 cases of severe acute pancreatitis
HE Yun.Department of General Surgery，Yongzhou People’s Hospital，Hunan 425000，China
【Abstract】 Objective To explore a proper treatment program of severe acute pancreatitis（SAP）.Methods A comparison of the incidence of complications and the mortality was made between surgery group（41 cases） and nonsurgery group （61 cases） of SAP from 1985 to 2005.Group A：41 cases admitted from 1985 to 1993，treated mainly by operation.Group B：61 cases admitted from 1994 to 2005，treated mainly by non-surgical procedures.Results Mortality and incidence of complications of pancreatitis in surgery group were significantly higher than in non-surgery group.There was significant difference between the two groups （P<0.05）.Conclusion Mortality rate.The majority of cases of SAP can be cured with conservative treatment.
【Key words】 severe acute pancreatitis;surgical treatment;Non-surgical treatment
重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）是一种起病急，病情凶险，并发症多以及死亡率高的急腹症。随着对其发病机制、疾病发生和发展的自然过程的深入探索，又由于诊断水平的提高及治疗策略的改进，其疗效较前有了很大的提高，病死率从20世纪六、七十年代的50%降至目前的10%～20%［1］，但临床上对手术指征的掌握，手术时机的把握仍是争论的焦点。目前，大多数学者趋向早期非手术治疗，早期非手术治疗可减少并发症和降低病死率［2］。我科1985年1月～2005年8月共收治102例SAP患者，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组102例，男60例，女42例。1985年1月～1993年12月的41例患者均行手术治疗（发病2周内）为A组，1994年1月～2005年8月的61例患者未手术或在2周后手术为非手术治疗组B组。
1.2 病因及诊断 胆源型39例（38.2%），酗酒、暴饮暴食，高脂肪餐46例（45.1%），不明原因15例（14.7%），药物诱发2例（1.96%），全部病例均有突发上腹部剧痛，伴腹胀和腹膜刺激征，血淀粉酶大于1000u/L，B超、CT检查报告胰腺明显肿大，水肿，胰周积液和腹水，腹腔穿刺70例，有血性腹水，腹水淀粉酶均大于3000u/L。39例有不同程度黄疸，13例伴有休克，11例伴有肾衰竭，25例有急性肺损伤的表现。全部病例诊断均按中华医学会外科学会胰腺学组1996年关于重症急性胰腺炎诊断及分级标准［3］。属Ⅰ级45例，属Ⅱ级57例。
1.3 治疗 （1）1985年1月～1993年12月间41例，以早期手术为主，原则是病人入院72h内经扩容、纠酸及支持治疗后如临床症状无好转则手术探查，手术方法主要采用胰腺被膜切开，胰床松动，胰腺坏死组织清除，多管引流胰床等，其中对胆道病变者同时切除胆囊与胆总管探查。（2）1994年1月～2005年8月间61例，以早期非手术治疗为主，主要措施为：①持续吸氧；②抑制胰酶分泌，生长抑素，乌司他丁等；③禁食及胃肠减压，经胃管注入庆大霉素与甲硝唑；④快速扩容，积极抗休克治疗，纠正低血容量和酸中毒；⑤静脉使用能通过血胰屏障对肠道常见细菌有效的抗生素，防治胰腺感染；⑥早期进行全胃肠外营养（PN）支持；⑦严密监测重要器官功能，对症治疗胰外器官的损害，防止多器官功能不全综合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）的发生；⑧胆道梗阻者作EST或鼻胆管引流；⑨中药治疗：生大黄，复方大承气汤，甘遂通结汤等。
2 结果
2.1 治愈率 本组治愈83例（81.3%），死亡19例（18.7%），A组和B组治愈率分别为65.8%（27/41），和91.8%（56/61）（P<0.05），病死率分别为34.2%（14/41）和8.2%（5/61）（P<0.05）。
2.2 并发症 A组主要并发症的发生率，多器官功能不全综合征均明显高于B组（P<0.05），见表1。
表1 两组并发症比较 例（略）
2.3 手术并发症 切口感染9例次，胰瘘5例次，粘连性肠梗阻3例次，腹腔脓肿5例次，应激性溃疡2例次，切口裂开5例次，共21例29例次，早期手术组18例23例次，非手术组3例6例次，两组比较，P＜0.05。
3 讨论
3.1 SAP的手术时机 在30多年的外科治疗重症急性胰腺炎的临床实践中，人们逐步认识到SAP是一种级联瀑布样发生的全身炎症反应综合征（SIRS），在急性期手术治疗并不能阻止急性胰腺炎的病理发展，却加重机体应激反应，导致炎症反应加重病情恶化，增加术后并发症的发生率和病死率。目前主要的趋势是早期采取保守治疗，感染是病程后期手术治疗的适应证［4］，因此，现在大多数学者比较赞同张圣道等［5］提出的SAP的“个体化治疗方案”，坏死性胰腺有感染则需手术治疗，若未感染则作非手术治疗。但如何及时地发现感染，我们的经验是将临床症状，实验室检查，CT检查结果及腹水培养结果综合分析，并除外身体其他部位的感染灶存在。对于残余感染期的病例，合并胰瘘、假性囊肿、胰周或腹膜后脓肿，其手术指征明确，且手术风险大大降低。本组第一阶段早期手术组41例，死亡14例（34.2%），第二阶段非手术治疗组61例，死亡5例（8.2%）（P<0.05）。其并发症的发生率亦较少，因此，SAP应采取个体化治疗方案，早期给予严密观察下的非手术治疗，而对于胆源性SAP，因内科治疗对血流动力学及内环境影响小，具有病因治疗作用，可迅速阻断急性胰腺炎重症化病程，显著缩短SAP的急性反应期［6］，而严重胆道梗阻和并化脓性胆管炎的SAP病人则应早期手术引流。
3.2 SAP的手术方式 A组均为胰包膜切开减压后，胰床松动，腹腔冲洗引流，胆源性SAP则加行胆囊切除，胆总管切开探查“T”管引流术，B组采取个体化方案，大部分病人采用非手术疗法，一般胆源性病人用内科治疗，包括鼻胆管引流或内镜下Oddi’s括约肌切开取石，B组病人中有15例为胆源性SAP，其中10例为胆总管结石并梗阻，8例经内科治疗而痊愈，2例病情好转后行手术治疗痊愈。在非手术治疗的过程中，若出现胰腺大面积坏死、感染或形成胰周、腹膜后脓肿，治疗效果不佳或病情恶化，应及时清除坏死组织和充分引流。SAP继发胰腺假性囊肿较小则可以自然消退，但若经6～8周观察，假性囊肿不缩小或继续增大，甚至出现假性囊肿所致的并发症，应行手术治疗［7］，本文B组中出现胰腺假性囊肿21例，15例经保守治疗痊愈，6例手术处理治愈。
3.3 预防感染及肠内营养的应用 胰腺坏死时易继发感染，致病菌绝大多数是肠道杆菌及厌氧菌的混合感染［8］。因此，应早期足量预防性使用针对革兰阴性菌、厌氧菌且能通过血胰屏障的抗生素，以头孢三代和喹诺酮类较好。在早期手术组中，我们正常采用放置空肠营养管的方法对病人实施肠内营养，在病人肛门排气后，从营养管内注入营养液，维持至胰腺炎症消退，可从口进食为止，肠内营养对肠黏膜的保护恢复肠道内微生态平衡和促进肠道功能的恢复有重要作用，还可以防止和减轻重症急性胰腺炎并发的腹腔室隔综合征。
总之，对SAP的治疗，应结合病人的实际情况，综合各种治疗措施，制定个体化治疗方案。在非手术治疗过程中，合理掌握手术指征，及时中转手术，对提高治愈率有良好效果。
【参考文献】
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7 吴在德.外科学，第5版.北京：人民卫生出版社，2000,654-655.
8 高德明，马庆久.重症急性胰腺炎的早期处理和手术时机.中国普通外科杂志，2005，14（5）：323.
作者单位： 425000 湖南永州，永州市人民医院普外科
（编辑：江 枫）