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Home医源资料库在线期刊中华现代外科学杂志2006年第3卷第2期

早期乳腺癌行保乳手术临床分析

来源:中华现代外科学杂志
摘要:【摘要】目的观察早期乳腺癌保乳手术的治疗效果。方法分析2000~2005年临床0~Ⅱa期女性乳腺癌患者中87例行保乳手术的疗效。采用肿瘤局部扩大切除或象限切除,以及腋淋巴结清扫,术后辅以放疗、化疗或内分泌治疗。结果保乳手术后乳房外形总满意率为93。...

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  【摘要】  目的  观察早期乳腺癌保乳手术的治疗效果。方法  分析2000~2005年临床0~Ⅱa期女性乳腺癌患者中87例行保乳手术的疗效。采用肿瘤局部扩大切除或象限切除,以及腋淋巴结清扫,术后辅以放疗、化疗或内分泌治疗。残留腺体做阶梯状对缝,以保证乳晕部的隆起。结果  保乳手术后乳房外形总满意率为93.6%,无伤口感染,无皮瓣坏死、皮下积液。随访结果局部复发率1.15%,无远处转移,无死亡病例。结论  保乳手术创伤小、并发症少、恢复快、形体改变小,疗效满意,病人心理状态良好,生存质量较高。

  【关键词】  乳腺癌;保乳手术

  Breast conservation therapy of early-stage breast cancer
SHEN Wei-juan,ZHU Yu-ping.Wujin People’s Hospital,Changzhou 213000,China

  【Abstract】  Objective  To observe the therapeutic effect of breast conservation therapy on patients with early-stage breast cancer.Methods  2000~2005,87 evaluative women with clinical Stage Ⅰand Stage Ⅱbreast cancer were underwent breast conservation therapy.Breast conservation therapy consists of surgical removal of a breast nodule or a quarter of the breast and the axillary lymph nodes followed by radiation therapy,medical therapy or endocrine therapy.The remained nodules were sewed up into ladder 2 like shape.Results  The contentment rate of breast form after breast conservation therapy was 93.6% with no wound infection or flap necrosis.The local recurrence rate was 1.15% as yet and with no metastasis or dead.Conclusion  Breast conservation treatment is an appropriate method of primary therapy for the majority of women with Stages Ⅰ and Ⅱ breast cancer.The patients who were conducted breast conservation therapy had less trauma and less complications.Their life quality was rather better with  comparatively slighter form change and good psychology.

  【Key words】  breast cancer;breast conservation therapy

  保留乳房的乳房癌手术简称保乳手术。它包括乳房肿瘤局部扩大切或象限切除以及腋淋巴结清扫,术后辅以放疗、化疗或内分泌治疗。保乳手术适合于早期乳腺癌。在欧美国家约有半数乳腺癌患者接受保乳术,且有20年随访资料显示保乳手术疗效与改良根治相仿。国内一些有条件的医院也在逐步推广保乳手术,评估手术疗效,我院自2000年7月~2005年7月行保乳手术87例,近期效果良好,现报告如下。

  1  资料与方法

  1.1  一般资料  2000年7月~2005年7月我院普外科乳腺病区收治女性乳腺癌972例,临床0~Ⅱa期311例(32%),其中保乳手术87例(28%),改良根治224例(72%),年龄27~76岁。保乳手术的指征:(1)体检、B超、钼靶未发现多中心病灶;(2)肿块位于非乳晕区,距乳头3cm以上;(3)肿瘤直径≤3cm,腋淋巴结触及0~1个;(4)乳房足够大,肿瘤大小与乳房大小存在一定比例。

  1.2  治疗过程  保乳手术组行肿瘤局部扩大切除,切缘距肿瘤2cm或象限切除加腋淋巴结清扫(除3例导管内癌),切缘常规冰冻检查,术后即采用超高压射线对全乳行切线位照射,剂量为50Gy/5周,瘤床追加10Gy,2例老年患者术后行内分泌治疗,余均接受全身化疗。

  2  结果

  2.1  治疗结果  保乳手术87例,占同病期乳腺癌手术的28%。肿瘤大小:直径≤1cm 12例,1~2cm 32例,2~3cm 43例,肿瘤位于外上象限56例(64%)。病理检查:乳腺导管内癌3例,管内乳头状瘤恶变3例,早期浸润性导管癌4例,浸润性导管癌77例。腋淋巴结无转移80例,1~2枚转移7例(8%)。术中切缘冰冻均为阴性,本组随访到83例,随访率95%,随访时间6~72个月,中位随访时间30个月。随访结果:1例术后18个月发现腋淋巴结肿大,再次切除腋淋巴结3枚,其中1枚癌转移,无远处转移,无死亡病例,局部复发率1.15%。

  2.2  美容效果评价  按Rosa等对保留乳房的美容效果评价标准:患乳皮肤微小变化,形状与健侧乳房相似,手感好,乳房顺应性差值(立位与卧位时正面观乳头与乳房下皱襞距离的差值)>1.5cm,评为优,如患乳皮肤轻度变化,形状与健侧细小差别,乳房顺应性差值0.8~1.5cm,手感较差,其中有1项即评为良;如患乳外形明显缺损,顺应性差值<0.8cm,手感很差,无弹性评为差。本组优51例(59%),良31例(36%),差5例(6%),总满意率为94%。

  2.3  术后状况  保乳组平均住院时间8天,无伤口感染,无皮瓣坏死、皮下积液。

  3  讨论

  3.1  保乳手术的理论基础  1894年Halsted提出乳腺癌根治术,1个多世纪以来它一直是乳腺癌标准化的治疗方式。随着基础研究的深入,临床效果也显示如此广泛性手术并不能提高患者的生存率,仍然有半数以上乳腺癌患者最终死于本病,而失败的主要原因是远处转移而不是局部复发。肿瘤转移不按解剖模式从淋巴转移到血行转移,腋淋巴结状态仅能反映疾病与分期,淋巴结对肿瘤无屏障作用;不同的术式对生存率无根本影响;局部复发有些是血行播散的局部表现。这些新概念成为再次缩小手术范围的理论依据,逐步地被人们所接受。同时放射治疗也不断发展,研究表明50Gy全胸壁放疗能有效地杀灭亚临床癌灶,在相当程度上控制保乳术的局部复发。化疗策略不断进步,乳房癌早期诊断方法增多为临床提供更多合适病例,最重要的是其远期疗效。据NCI 1995年报道10年总生存率保乳组为75%,全乳切除组为77%,两者差异无显著性。2002年Veronesi[1]报道20年生存率分别为58.3%和58.8%,生存率基本相仿,局部复发率保乳组高于全乳切除组。米兰研究也表明保乳手术加放疗局部复发率低于不加放疗(分别为10%和40%),但10年生存率无差别。日本有学者对切缘阴性者术后不加放疗,679例随访4.3年,复发率也仅3.4%[2],局部放疗效果有待进一步研究。本组保乳手术基本是近象限切除,手术范围足够,术后常规放疗、化疗,只有1例腋淋巴结转移,可能是小切口做腋淋巴结清扫不彻底所致。局部复发率比文献报道的低,无死亡病例。虽然样本数少,随访时间短,但近期疗效确实令人信服。目前国内开展保乳手术存在3个困难:(1)医师要改变乳腺癌单一根治性手术治疗的旧观念,重视以肿瘤生物学特性为指导的适宜手术范围加术后综合治疗。这个转变需要一个学习和规范的过程;(2)患者必须理解配合。守旧的观念有时根深蒂固;(3)医院必须具备有放射治疗的设施。本院保乳手术仅占同病期乳腺癌的27%,远不如西方国家的40%~50%,还要继续努力提高早期乳腺癌的诊断率。

  3.2  操作要点  患者平卧位,全麻,患侧上肢外展90°,切除范围用记号笔做皮肤标记。根据肿瘤部位选择切口。外上象限可做一个放射状梭形切口,切除肿瘤表面皮肤、皮下脂肪。潜行分离皮瓣,适当保留皮下脂肪层。原发灶小可距肿瘤边缘2cm,原发灶2~3cm基本上做象限切除,深面达胸肌。外上象限肿瘤可在同一切口做腋淋巴结清扫,止血,残留腺体做阶梯状对缝,重点维持乳晕部的隆起,缝合皮下及皮肤,多数置引流管。本组前50例切下标本后定位,常规切缘冰冻检查均为阴性。乳房上半部肿瘤还可按皮纹做横弧形切口,其他部位可做放射切口,有利于腺体切除、缝合。腋窝沿下皱褶另做前弧形切口,前部超过胸大肌边缘以利腋淋巴结清扫。如果配合前哨淋巴结检测,SLN为阴性者早期乳癌不需要清扫腋淋巴结及引流,腺体不做缝合。笔者的体会是只要有一定厚度的皮下脂肪覆盖,一般均能完美保持乳房外形,也就是说保乳手术不能分薄皮瓣。由于设计合理,本组术后乳房外形良好率达93.6%,乳房下象限的切除术后形态改变较大。

  3.3  保乳手术的优越性  乳房对女性是非常重要的形体标志,常因肿瘤而被切除一侧乳房是件非常痛苦的事情。不仅是肉体的,也会造成精神上的自卑。改良根治术后的患肢酸痛、淋巴水肿、胸壁畸形等情况,也影响生活质量。如果乳腺癌早期实行保留乳房的手术,能取得与全乳房切除一样的效果。由于保乳术创伤小、并发症少、恢复快、体形改变不大,病人将保持良好的心理状态,积极配合治疗,明显改善患者的生活质量。为了保证保乳术的顺利开展,我们认为以下几点十分重要:(1)严格掌握手术指征。肿瘤大小规定≤3cm,距乳头>3cm的单发病灶。B超或钼靶发现多中心病灶、对侧患乳癌、因硬化性血管病不能接受放疗者为禁忌证。(2)切缘不受肿瘤累及是手术成功的关键。(3)根据个体化治疗原则采用术后放、化疗、内分泌治疗。根据美国NSABP B-06临床随机前瞻性研究,腋淋巴结阳性放疗后化疗与不化疗相比,局部复发率为6%和12%,但如不放疗只化疗未能明显降低其复发率,NSABP B-14实验还表明服用三苯氧胺与否,10年复发率分别为4.3%和14.7%。服用三苯氧胺可减少ER(+)者对侧发生乳房癌的危险。

  【参考文献】

  1  Veronesi U,cascinelli N,Mariani L.Twenty-year follow-up of a ran 2 domized study comparing surgery with radical mastectomy for early breast cancer.N Engl J Med,2002,347:1227-1232.

  2  Fujio K.President’s speech:innovations and research progress of the department of breast cancer,cancer institute hospital,Tokyo,Japan.Breast Cancer,1998,5(4):326-335.

  作者单位: 213000 江苏常州,常州武进人民医院

  (编辑:丁剑辉)

 

作者: 沈伟娟朱毓平 2006-8-29
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