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【摘要】 目的 研究抗生素治疗肝硬化原发性腹膜炎病人对血浆一氧化氮、内毒素及门脉血流的影响。方法 用抗生素治疗肝硬化原发性腹膜炎病人47例，检测治疗前、后病人血浆一氧化氮（NO）、内毒素水平（LPS）；用彩色多普勒检测治疗前、后门脉主干内径、门脉主干及门脉左支矢状部血流速度。结果 治疗后血浆NO、内毒素水平明显低于治疗前（P＜0.035、0.044）；门脉主干及门脉左支矢状部血流速度较治疗前明显增加（P＜0.025、0.05）；但门脉内径无明显变化（P＜0.07）。结论 抗生素治疗肝硬化原发性腹膜炎可降低血浆NO、内毒素水平，增加门静脉血流。
【关键词】 原发性腹膜炎；一氧化氮；血流动力学
Influence of the spontaneous bacteria peritonitis of cirrhotic patients treated with antibiotics on level of NO,LPS and portal vein flow
XU Guangda,LAI Shaotong,DENG Zhaobin,et al.Department of General Surgery,The Affiliated Xinhua Hospital of Dalian University,Dalian 116021,China
【Abstract】 Objective To investigate influence of cirrhotic patients accompanying by spontaneous bacterial peritonitis treated by antibiotics on levels of LPS,NO in the serum and portal hypertension.Methods 47 cases of cirrhotic patients accompanying by spontaneous bacteria peritonitis（SBP） treated by antibiotics for 10～14 days,the levels of LPS,NO in serum were assayed before and after treatment,the changes of diameter of the common portal vein（DPV）,velocity of blood flow（VPV）of the common portal vein and UPV were determined.Results Before treatment the levels of LPS in serum was significantly lower than that of LPS in the serum（P＜0.05） velocity of blood flow of common portal vein and UPV before treatment were markedly lower than those after treatment（P＜0.05），the diameter of portal vein（D）is not differing（P＞0.05）.Conclusion The cirrhotic patients accompanying by SBP treated by antibiotics fallen the level of LPS in serum and simutaneouslly portal hypertension.
【Key words】 primary peritonitis;nitric oxide;hemodynamics
门脉高压是慢性肝病的晚期并发症，首次上消化道出血病死率高达30％～50％。诱发门脉高压上消化道出血的诱因很多，感染是最重要的因素之一［1］。原发性腹膜炎是肝硬化晚期病人常见的并发症，门脉高压、细菌移位及免疫功能低下是感染率高发的主要原因。目前，感染与上消化道出血的关系备受关注［2，3］。肝硬化病人伴有消化道出血、腹水及低蛋白血症易并发严重的细菌感染，特别是原发性腹膜炎［4］，而感染诱导细胞因子产生、释放加重肝细胞损伤，增加门脉压力。因此，积极稳妥地防治感染、细菌移位，预防肝硬化并发症是目前亟待解决的问题。本文将研究抗生素治疗肝硬化原发性腹膜炎病人对血浆一氧化氮、内毒素及门静脉压力的影响。
1 对象与方法
1.1 病人的选择
1.1.1 纳入标准 该组病人选自我院2002年9月～2005年9月住院的肝硬化腹水病人，年龄27～83岁，平均（57.4±8.74）岁。根据病史、肝功能及影像学检查诊断为肝硬化。其中，肝硬化腹水病人112例，经细菌培养阳性的原发性腹膜炎47例，其中男30例，女17例。按ChildPuph分级：B级15例，C级32例。病因学分类：慢性乙型肝炎、丙型肝炎，病毒混合感染，酒精性肝硬化，血红蛋白病。1周内未用抗生素。
1.1.2 排除标准 原发性肝癌门静脉血栓、继发性肝癌、糖尿病及非肝病性门脉高压。
1.1.3 疗效标准 根据1988年福州全国腹水学术会议制定的标准［5］。
1.2 治疗方法 根据体外细菌培养结果，应用抗生素（头孢三代、阿莫西林/克拉维酸和碳青霉烯类）及益菌生治疗10～14天。
1.3 血清学检测 血浆NO、LPS的检测：检测治疗前、治疗后的血浆NO、LPS水平。血浆NO2-/NO3-含量测定：采用硝酸还原酶法检测血浆NO2-/NO3-含量，南京建成生物工程所提供试剂盒，按说明操作。血浆内毒素含量测定：采用鲎试验检测内毒素，上海伊华临床科技公司提供。
1.4 门静脉主干内径、门脉左支矢状部、门静脉内经及门静脉血流速检测 （1）彩色多普勒超声仪：SONOS 7500型（美国）。（2）彩色血流显像：观察门静脉主干（PV），门静脉左支矢状部（UPV）及血流。（3）彩色多普勒血流检测：选取准确的流速剖面，记录门静脉主干，门静脉左支矢状部流速。
1.5 统计学方法 采用SPSS 12.0统计学软件，组间显著性检验采用t检验。
2 结果
肝硬化原发性腹膜炎病人治疗前、后血浆NO、LPS及门静脉血流量变化。见表1。本研究结果显示：肝硬化原发性腹膜炎病人治疗前血浆NO、LPS水平明显高于治疗后的水平（P＜0.035、P＜0.05）；肝硬化原发性腹膜炎病人门静脉主干、门脉左支矢状部血流量明显改变。治疗后门静脉血流量、门脉左支矢状部血流量明显高于治疗前的血流量（P＜0.03、0.05）；治疗前、后门静脉主干内径无明显变化。
表1 肝硬化原发性腹膜炎病人治疗前、后血浆NO、LPS及门静脉血流量比较 （略）
3 讨论
感染、内毒素血症是肝硬化失代偿期常见的并发症［6,7］,以呼吸道感染、消化道感染、尿道感染及原发性腹膜炎较为常见。一旦出现感染，可出现肾功能不全、感染性休克、食管静脉破裂和肝性脑病，病死率达30％～50％。因此，积极有效地防治感染及内毒素血症是目前亟待解决的临床课题。
失代偿期肝硬化患者，由于肝功能不全、细菌移位增加及网状内皮系统功能降低，易患细菌感染。目前，细菌及其代谢产物所致的肝功能损害、凝血功能异常、肝窦阻力增加、NO的产生增加及细胞因子的过度表达引起血流动力学改变及临床症状备受重视［8～11］。细菌移位是导致原发性腹膜炎的重要因素，ChildPugh分级C级患者发生细菌移位的几率明显高于B级（8％）、A级（3％）患者，高达30％［6］。目前，Child-Pugh分级是唯一预测细菌移位的因子。本研究结果表明：ChildPugh分级C级患者并发原发性腹膜炎的病例数明显高于明显高于B级患者。此证实了上述观点。
长期以来，食管静脉曲张破裂出血的肝硬化患者发生感染几率较高，特别是原发性腹膜炎，备受关注［12］；感染增加再出血机会。研究表明：已控制的食管静脉曲张破裂出血患者的感染率明显低于未控制出血的感染率。感染、内毒素血症可通过增加肝窦内压力和改变凝血功能增加出血机会。内毒素诱导细胞因子的过度表达、NO产生增加，导致内脏的高动力循环，增加肝窦压力，使门脉压力增高。最近的研究表明：细菌感染和（或）内毒素血症与难以控制的食管静脉曲张出血、较早的再出血有关［1］。应用抗生素、肠道去污、降低门静脉压力及纠正肠道菌群失调，可降低血浆内毒素、NO水平，并降低再出血的几率。彩色多普勒是非介入检测门脉血流的半定量、可靠方法，广泛应用于评估手术、TIPPS、静脉套扎/硬化治疗及非特异性β受体阻滞剂的疗效评估。本文研究结果表明：应用抗生素治疗细菌培养阳性的原发性腹膜炎可降低血浆LPS、NO水平（P＜0.035、0.044），并增加门静脉主干、门静脉左支矢状部的流速（P＜0.025、0.05）。但门静脉主干内径无明显变化（P＞0.05）。表明：感染增加血浆LPS、NO水平导致肝窦压力和肝细胞损伤；与门静脉主干、门静脉左支矢状部流速下降密切相关，抗生素治疗原发性腹膜炎可降低血浆LPS、NO水平，同时，减少血管阻力、增加门静脉血流。感染及所诱导毒血症可通过向前和向后机制增加门静脉压力，增加出血机会。如何及时有效地控制感染、细菌移位所致的LPS、NO增加，减少再出血的机会尚待进一步研究。
【参考文献】
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12 Cirera I, Buer TMA, Navasa M, et al. Bacterial translocation of enteric organisms in patients with cirrhosis. J Hepatol,2001,34:32-37.
作者单位： 116021 辽宁大连，大连大学附属新华医院普通外科（△消化内科）
（编辑：商 洁）