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【摘要】 目的 探讨腹腔镜胆囊切除术胆管损伤的预防和处理。方法 回顾我院近6年来腹腔镜胆囊切除术（LC）致胆管损伤3例，分析损伤的部位、类型、发现时间、手术方法和治疗效果。结果 本组3例，2例行修补术及T管引流痊愈出院，1例行肝圆韧带移植修补及T管引流，术后出现胆漏，经充分引流痊愈出院。结论 预防损伤和术中早期发现是关键，胆管损伤的处理要根据损伤发现的时间、部位、类型等选择不同的方法。
【关键词】 腹腔镜胆囊切除术；胆管损伤
The prevention and the treatment of the bile duct injuries in laparoscopic cholecystectomy:a report of 3 cases
MIN Chun-kai,SUN Yi-fan.The People’s Hospital of Songjiang District,Shanghai 201600,China
【Abstract】 Objective To investigate the prevention and the treatment of the bile duct injuries in laparoscopic cholecystectomy.Methods We summarized 3 cases of the bile duct injuries in LC in our hospital nearly 6 years,we analyzed the position of injuries,types,the times of finding,operation methods and treatment effects.Results 2 cases repaired and drained with T tube were cured without any complication,another case repaired with teres hepatis was cured too.Conclusion The prevention and finding in operation are keys.The treatment of the bile duct injuries should be the different methods according to the times of finding the injuries,the position,the types,etc.
【Key words】 laparoscopic cholecystectomy;bile duct injuries
电视腹腔镜胆囊切除术作为一种微创技术，因其创伤小、痛苦轻、恢复快、住院时间短等优点，现已在全国被广泛开展。但由于各种原因造成胆管损伤的发生率高于常规手术，大宗病例证明LC与OC比较，总体并发症发生率和手术死亡率并无增加，但LC的胆管损伤发生率明显高于OC［1］。我院近6年来行腹腔镜胆囊切除术共500例，发生胆管损伤3例，胆管损伤率为0.6%，现分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组3例，均为女性，年龄31～60岁，平均40岁，术前诊断均为慢性胆囊炎伴结石，其中颈部结石嵌顿1例，手术近期均无急性发作史。
1.2 本组胆管损伤发现的时间、部位、类型、处理方法及结果 见表1。
表1 胆管损伤发现的时间、部位、类型、处理方法及结果 （略）
本组3例，2例痊愈出院，随访1～2年，无胆管炎和消化系症状，另1例行肝圆韧带移植修补及T管引流术后出现胆漏，经充分引流痊愈出院。
2 讨论
2.1 胆管损伤原因分析 胆总管损伤病例经手术探查发现，胆囊管残端钛夹钉与胆囊管不垂直，尾部刺入胆总管，造成胆总管穿孔，形成胆漏，引起胆汁性腹膜炎。放置金属钛夹位置不妥引起的胆管损伤在腹腔镜胆囊切除术中发生率较高，诸如由于胆囊管过短、胆囊结石嵌顿于胆囊颈部、Mirizzi综合征、过度牵拉胆囊使胆总管屈曲成角等导致钛夹损伤胆总管［2］。
肝总管损伤2例，术中发现后立即中转开腹，发现为在分离三角区时，电凝钩误伤肝总管，1例损伤尚小，行修补及T管引流，痊愈出院，另1例因缺损较大，行肝圆韧带移植修补及T管引流术后出现胆漏，经充分引流痊愈出院。电凝电切器导致的胆管损伤特点为胆管损伤范围广、位置高，常有多处受损，因损伤前胆管直径正常，故手术修复很困难［2］。
2.2 胆管损伤的处理正常的胆管一旦受损，因其管径小、管壁很薄，处理十分困难，术中早期发现和选择正确的手术方法是关键。术中发现的胆管损伤以横断、撕裂、穿孔等多见，均应中转开腹，争取一期缝合。对于胆管穿孔或比较小的缺损，可以扩大创口，放置T管引流，6周后拔除；对于撕裂较大，缺损较重，但缝合尚无张力的，可行修补裂口，同时行胆总管切开T管引流，T管支撑时间应达6个月；对于缺损太多，不能修补的，可行肝圆韧带移植修补及T管引流术或者行胆肠Roux-en-Y吻合。本组有1例行肝圆韧带移植修补及T管引流术，但术后出现胆漏，经充分引流痊愈出院。
对于在手术中没有发现的胆管损伤，病人术后出现黄疸或胆漏、胆汁性腹膜炎者，要尽快进行手术探查，最好在1周以内，如病人全身情况好，腹腔内无严重感染，可行修补术或胆肠Roux-en-Y吻合术，如病人全身情况差，腹腔内严重感染，可行充分引流，2～3个月后行二次手术。
2.3 胆管损伤的预防 （1）加强腹腔镜培训工作。我国开展腹腔镜手术比较早，而腹腔镜培训还很落后，应大力发展腹腔镜培训中心，使所有腹腔镜手术医师都能“持证上岗”，对有一定基础的医师，应进行高水平的培训。（2）重视手术前的评估。术前严格选择病例，正确评估手术难度，B超检查是必不可少的，不仅要了解胆囊的大小、胆囊壁的厚度，而且要了解胆囊颈部是否有结石嵌顿以及胆总管的情况。如为胆囊急性炎症、萎缩性胆囊炎、胆囊颈部结石嵌顿可增加腹腔镜胆囊切除术的难度，要十分谨慎或主动放弃腹腔镜胆囊切除术。（3）正确对待中转开腹。中转手术是保证病人安全和手术质量的重要措施，据报道有10%的萎缩性胆囊炎、20%的急性化脓性胆囊炎及慢性胆囊炎病人，手术时间超过2h或胆管结构辨别不清时需中转开腹手术［3］。中转开腹应果断及时，不可盲目追求操作成功率，应采取对病人安全负责的态度。（4）正确解剖Calot三角。正确暴露Calot三角是预防胆道并发症的关键，胆囊壶腹在腹腔镜胆囊切除术中有重要的地位，胆囊壶腹与胆囊管交界部的解剖学位置稳定，标志清楚，是腹腔镜胆囊切除术中必须确认的重要标志，从胆囊壶腹向胆囊管方向分离，找出二者交界变细的部位，充分游离，最好先分离后三角，再从前三角分离胆囊管及胆囊动脉。（5）避免盲目止血。在解剖胆囊三角内的结构时，对疑为胆囊动脉条索应紧靠胆囊壁钳夹，可避免胆管的损伤。当术中发生胆囊动脉大出血时，应及时吸出积血，用钳夹住出血点，看清后再上夹止血，切忌在血泊中盲目上夹止血或电凝止血。
腹腔镜胆囊切除术胆管损伤虽然是常见的较严重的并发症，但只要我们术前严格把握手术指征，术中严格掌握中转开腹指征，相信大多数胆管损伤是完全可以避免的。
【参考文献】
1 邓绍庆.腹腔镜胆囊切除术的胆管损伤并发症.内镜外科杂志,1994,1:25.
2 李宏为.腹腔镜胆囊切除术致胆管损伤的原因及特点.中国实用外科杂志,1999,19（8）:463-464.
3 郑民华.腹腔镜胆囊切除术致胆管损伤的预防.中国实用外科杂志,1999,19（8）:464-465.
作者单位： 201600 上海，上海市松江区中心医院外科
（编辑：丁剑辉）