Literature
Home医源资料库在线期刊中华现代外科学杂志2006年第3卷第3期

闭合性十二指肠损伤8例临床分析

来源:中华现代外科学杂志
摘要:【摘要】目的探讨十二指肠损伤的诊断及提高外科治愈率的措施。方法对1994~2005年收治的闭合性十二指肠损伤8例结合文献进行回顾性分析。按Moores分类,Ⅱ级损伤4例,Ⅲ级损伤3例,Ⅳ级损伤1例。8例均经手术治疗,单纯修补1例、带血管蒂空肠瓣修复1例、空肠十二指肠Roux-Y吻合术2例、Cogbill手术1例、Cogbill手术的再......

点击显示 收起

 【摘要】  目的  探讨十二指肠损伤的诊断及提高外科治愈率的措施。方法  对1994~2005年收治的闭合性十二指肠损伤8例结合文献进行回顾性分析。按Moores分类,Ⅱ级损伤4例,Ⅲ级损伤3例,Ⅳ级损伤1例。8例均经手术治疗,单纯修补1例、带血管蒂空肠瓣修复1例、空肠十二指肠Roux-Y吻合术2例、Cogbill手术1例、Cogbill手术的再简化手术2例、Whipples手术1例。结果  全组治愈7例(1例自动出院转上级医院,后随访未经特殊治疗,痊愈出院),死亡1例。结论  早期诊断和处理,视术中情况选择尽可能简单的术式、有效的十二指肠减压、术后加强营养和生长抑素的使用是成功治疗的关键。

  【关键词】  十二指肠损伤;诊断;治疗

  十二指肠损伤虽然发病率不高,但因为其解剖结构和生理特点等因素极易误诊和漏诊,且病死率高。现对我院1994~2005年间8例病人的诊治进行回顾性分析,报告如下。

  1  资料与方法

  1.1  一般资料  我院于1994~2005年共收治十二指肠损伤病例8例,男7例,女1例,年龄10~61岁;从受伤至手术时间3~74h不等;其中车祸伤5例,打击伤1例,坠落伤2例;合并胰头多发裂伤1例,小肠穿孔1例,脾破裂1例,肋骨骨折2例,后腹膜血肿4例。

  1.2  损伤部位及程度  十二指肠损伤第一段1例,第二段3例,第三段3例,第四段1例。按Moores分类[1],Ⅰ级:十二指肠挫伤,十二指肠壁血肿,无穿孔和胰腺损伤0例;Ⅱ级:十二指肠破裂,无胰腺损伤4例;Ⅲ级:十二指肠损伤伴轻度胰腺挫裂伤,但未累及主胰管3例;Ⅳ级:合并胰头多发裂伤1例。

  1.3  临床表现  全组病例均有不同程度的腹痛、腹胀、恶心和呕吐。3例受伤6h后才出现剧烈腹痛,7例有明显腹膜刺激征,3例有右侧腰背部疼痛,3例有呕吐血性液体,4例有休克。均做诊断性腹腔穿刺,其中5例抽出不凝血,1例抽出粪质样物质。X线检查膈下有游离气体5例,腰大肌模糊,腹膜后出现气泡者2例。7例做B超检查发现腹腔积液者5例,6例行CT检查患者中4例示十二指肠腔外与右肾旁间隙有游离气体和积液。

  1.4  治疗方法  均行手术治疗,其中手术后探查发现者3例,单纯修补1例,带血管蒂空肠瓣修复1例,空肠十二指肠Roux-Y吻合术2例,Cogbill[2]手术1例,Cogbill手术的再简化手术2例,Whipples手术1例,另外对合并伤进行处理。术后均放置腹腔或腹膜后引流管,2例放置双套管,常规十二指肠减压,广谱抗生素治疗,生长抑素运用,禁食期间胃肠外营养(TPN)支持,纠正酸碱以及水、电解质平衡等。

  2  结果

  治愈7例,死亡1例(死于十二指肠瘘合并营养障碍,MODS)。1例自动出院后转入上级医院,随访得知经TPN治疗后出院。

  3  讨论

  3.1  诊断  十二指肠外伤治疗成功的关键在于能否早期诊断和及时治疗,很多患者往往因误诊和(或)漏诊导致死亡,有以下情况时应高度重视十二指肠损伤的可能[3]:(1)凡有中上腹部严重钝性损伤,尤其暴力作用的挤压伤应警惕十二指肠损伤的可能性;(2)暴力直接撞击右上腹后,出现腹痛、腹痛伴腰痛或疼痛向右肩背部、会阴部放射等临床表现;(3)腹腔穿刺抽出含胆汁的液体;(4)右侧膈下或肾脏周围有空气积聚、腰大肌阴影消失或模糊;(5)严重腹膜刺激征,呕吐有血性液;(6)严密观察下,可用稀释后的泛影葡胺口服后透视,发现有造影剂外渗者。对具有上述征象者,应及时剖腹探查,术中若发现上腹部腹膜后血肿、胆汁染色、气肿,应打开十二指肠侧腹膜,充分显露十二指肠全程,以免遗漏损伤。本组中7例均经剖腹探查后确诊。

  3.2  治疗  十二指肠外伤治疗的成功关键在于早期处理[3],应及时剖腹探查,不必过分强调术前确诊。文献报道伤后24h以内手术者,病死率为5%~11%;超过24h者,病死率为40%~50%,个别报道高达65%[4]。根据损伤部位、程度及腹腔污染程度和受伤时间选择恰当术式非常重要:(1)伤后12h内,破口较小,创缘整齐,血运良好,无张力,腹腔污染轻者,行单纯修补。本组1例,治愈出院。(2)腹腔及十二指肠破口处已有炎性反应,肠壁缺损较大者,可将十二指肠破口与空肠做侧-侧吻合术。本组采用此法者1例,治愈出院。对肠段横断者,清创后,若无法行端-端吻合时,可将远端关闭,近端与空肠做Roux-Y式吻合。本组1例,治愈。(3)对损伤肠壁缺损较大、无法缝合者,也可采用带血管蒂的空肠瓣进行修补,并做逆行空肠上段造口、十二指肠减压和腹腔引流治疗。本组1例,治愈。(4)对胰头、十二指肠损伤较重但无主胰管损伤者,可采用Cogbill手术,方法是修补十二指肠损伤,不切除胃窦,采用幽门旷置,即切开胃窦大弯侧的前壁,用肠线缝闭幽门,并将胃前壁的切口与空肠吻合,肠线吸收后,幽门功能又重新恢复,并封闭十二指肠造口减压引流,本组1例;或者采用Cogbill改良憩室化再简化手术[5],即在十二指肠破裂处清创、修补(间断缝合加大网膜覆盖)后,于距幽门3~5cm处的胃壁用可吸收线作用全层间断贯穿交锁缝合,暂时阻断胃十二指肠的通路,距屈氏韧带15cm和20cm处分别行空肠造瘘置管近端导管逆行插入十二指肠破口附近,作为十二指肠减压管,远端导管插入空肠做双肠营养,置鼻导管或胃造瘘做胃内减压,十二指肠修补处附近置双套管1根。本组2例,1例治愈,1例术后胃管引流不畅,十二指肠引流管堵塞导致十二指肠瘘并发感染死于MODS,教训深刻。有效的十二指肠减压是防止十二指肠瘘的关键。(5)对十二指肠损伤合并严重胰腺损伤者可采用Whipples术式,但此术式操作复杂,术后死亡率为30%~60%,采用时要慎重[6]。本组1例合并胰头多发裂伤,胰管损伤,采用此术式后并发胰瘘、肠瘘,经TPN、善得定、斯他林等治疗后还是多次出现病危,住院104天后康复出院。

  所有术式术中均应彻底清除腹膜后失活组织,并以盐水冲洗,置双套管充分引流腹膜后间隙及腹腔,有助于减少残余脓肿发生;术后均应注意胃肠减压和引流通畅以及抗生素的使用,合理TPN,并注意酸碱平衡和水、电解质平衡等。引流管的拔出视具体情况而定。

  【参考文献】

  1  Moore EE,Cogbill TH,Malangoni MA,et al.Organ injury scaling Ⅱ:pancreas,duodenum,small bowel,comon,and rectum.J Trauma,1990,30:1427-1429.

  2  Cogbill TH,Moore EE,Feliciano DV,et al.Conservative management of duodenal trauma:a multice perspective.J Trauma,1990,30(12):1469-1475.

  3  李俊东,魏霆,李勇,等.外伤性十二指肠损伤的诊断与治疗.中国普通外科杂志,2000,9(5):402.

  4  吴阶平,裘法祖.黄家驷外科学,第6版.北京:人民卫生出版社,1999,960.

  5  Velmahos GC,Kame IE,Chan LA,et al.Complex repair for the management of duodenal injuries.Am Surg,1999,65(10):972-975.

  6  Fang JF,Chen RJ,Lin BC.Surgical treatment and outcome after delayed diagnosis of blunt duodenal injury.Eur J Surg,1999,165 (2):133-139.

   作者单位: 202150 上海,崇明县庙镇人民医院外科

  (编辑:萧  凝)

作者: 杨福彪 2006-8-29
医学百科App—中西医基础知识学习工具
  • 相关内容
  • 近期更新
  • 热文榜
  • 医学百科App—健康测试工具