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【摘要】 目的 探讨纱布填塞法治疗肝切除术中难以控制的大出血的适应证、方法和注意事项。方法 对15例原发性肝癌肝切除术中大出血病人采用纱布填塞法。15例均合并不同程度的肝硬化，术前肝功能Child分级，A级12例，B级3例。肿瘤直径在10～18cm之间，行右半肝切除8例，联合肝段切除4例，右后叶切除3例。结果 15例经纱布填塞创面均止血成功，纱布在3天内拔出。无继发性出血和感染发生，无手术死亡病例。结论 对肝切除术中发生难以控制的大出血，纱布填塞法是十分有效、安全的方法。
【关键词】 纱布填塞；肝切除；出血
大出血是肝切除术中最危险的并发症，伴严重肝硬化病人肝切除术中更易发生难以控制的大出血，直接威胁到病人的生命。1995年1月～2004年10月，我们采用纱布填塞法成功治愈了15例肝切除术中难以控制的大出血病人。现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组15例中男13例，女2例。年龄36～65岁，平均43.2岁。多因原发性肝癌行肝切除术，均有不同程度的肝硬化。术前肝功能Child分级 A级12例，B级3例。肿瘤直径在10～18cm之间，其中右半肝切除8例，联合肝段切除4例，右后叶切除3例。纱布填塞的原因:10例因肝创面反复缝扎止血，仍有广泛渗血;3例因紧邻第二肝门，勉强缝合恐误扎肝静脉；2例因血不凝。
1.2 结果 15例经纱布填塞创面均止血成功，纱布在3天内拔出。无继发性出血和感染发生。15例术后均康复出院。
2 讨论
肝切除术中发生难以控制的大出血多见于肝硬化较严重的病人［1］ ，此类病人往往存在不同程度的凝血功能障碍。术中肝创面常无法得到有效的对拢缝合，勉强缝合止血有误扎重要血管或胆管的可能。此时，采用纱布填塞压迫肝创面止血，是减少进一步出血、挽救病人生命的重要实用方法［2］之一。
2.1 纱布填塞的指征 由于纱布填塞法可导致继发性出血和感染的危险，故属于不得已而为之。笔者认为在下列情况下纱布填塞是十分有效的：（1）严重肝硬化、肝创面无法对拢缝合，虽经反复缝扎止血，仍有广泛渗血。（2）大量输血致血不凝，肝创面广泛渗血不止。（3）紧邻重要血管、胆管结构，难以有效缝合止血,勉强缝合有造成损伤可能。
2.2 纱布填塞的方法 如果直接将纱布填塞于出血创面，术后拔出纱布时有导致继发性出血的可能。我们采用将明胶海绵填塞于出血创面，外用一游离大网膜敷贴，再将大的盐水纱布依次折叠填塞于大网膜外，这样可极大地减少继发性出血的可能性，15例无一例发生继发性出血。双套管应置于填塞的纱布旁。如同时填塞1块以上的纱布，应做好标记，按从外到内顺序依次拔出。
2.3 拔除纱布的注意事项 如术后双套管引出的血液明显减少，表明创面出血已基本控制，此时可以逐步松动填塞的纱布。拔纱布前应给予适量的镇痛药物，以减轻病人疼痛。应先拔出创面外围的纱布，最后拔出紧贴创面的纱布。在拔出最靠创面的纱布时，如发现双套管有鲜血引出，则应立即停止、观察，如有持续性出血，应暂不拔出纱布，可继续应用止血药物。纱布一般在术后3～5天内拔出。超过5天，有引起感染的可能。纱布拔出后如无渗液，则可拔出双套管。本组15例均在术后3天内成功拔出纱布，无一例发生继发性出血及感染。
2.4 术后支持治疗 此类病人术中往往失血较多，术后应给予补充血容量和凝血因子，以改善病人的凝血功能。同时应加强保肝、护肾治疗，以确保病人安全康复。
总之，在肝切除术中发生难以控制的大出血，纱布填塞法是十分有效、安全的方法。
【参考文献】
1 杨甲梅，严以群，吴孟超,等.原发性肝癌行肝切除后肝脏创面的处理:附628例报告.中国实用外科杂志,1997,17(4):228-229.
2 严以群，杨甲梅，徐峰,等.肝肿瘤术中大出血纱布填塞止血成功17例报告.中国实用外科杂志,1997,17(1):31-32.
作者单位： 200438 上海，第二军医大学附属东方肝胆外科医院
(编辑：唐 城)