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【摘要】 目的 探讨吻合器痔切除术（PPH）的适应证、方法和疗效。方法 分析评估应用PPH手术治疗86例Ⅲ、Ⅳ度环形脱垂内痔患者的临床资料。结果 平均手术时间20min、术后平均住院时间5天。术后当天需用止痛剂17例，轻微疼痛8例，无疼痛61例。无术后出血，随访2～10个月94例内痔完全回缩，2例有改善。结论 PPH手术治疗重度痔，具有安全有效、手术时间短、术后疼痛轻、住院时间少、病人术后恢复快等优点。
【关键词】 痔；吻合器痔切除术
Clinical application of stapler hemorrhoidectomy in treatment of severe hemorrhoids:a report of 86 cases
ZHOU Erjin,LU Liping,LU Tao,et al.
Department of Coloproctologic,Central Hospital of Xuhui District,Shanghai 200031，China
【Abstract】 Objective To evaluate the efficacy of the procedure for prolapse and hemorrhoid(PPH)in the treatment of patients with severe hemorrhoids(grade Ⅲ-Ⅳ°)。Methods 86 cases of hemorrhoids at the third or fourth degree were operated on by PPH.Results The mean operation time was 20 minutes and mean hospitalization was 5 days.61 cases had no pain at the day of the operation hemorrhoid in 84 cases disappeared immediately after operation and 2 cases have an improvement.followup for 2～10 months showed no recurrence developed.Conclusion PPH is a safe and effective treatment for severe hemorrhoids with the advantages of less postoprative pain,shorter hospitalization time and quicker recovery.
【Key words】 hemorrhoid；procedure for prolapse and hemorrhoids
重度痔（Ⅲ、Ⅳ度内痔）是肛肠外科的常见病。长期以来对重度痔的手术多采用MilligonMorgan术式，但此手术操作相对复杂，恢复时间长，并发症较多，尤其是术后的剧烈疼痛更给病人带来身心上的痛苦。1998年意大利学者Longo［1］首先报道了PPH（procedure for prolapse and hemorrhoids）这一运用吻合器治疗环状脱垂内痔的新方法。我院自2001年11月以来采用PPH手术治疗重度痔86例，取得满意的效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组86例，男49例，女37例，年龄28～65岁，平均48.3岁。病程6～18年,平均11.5年。所有病例均为内痔环形脱出。按2000年中华医学会外科学分会肛肠病学组制定的标准分度［2］。其中Ⅲ度痔47例，Ⅳ度痔39例，6例有痔切除手术史，8例曾接受过内痔硬化剂注射治疗。
1.2 方法
1.2.1 器械 采用美国强生公司的PPH圆形痔吻合器，包括33mm吻合器（HCS33）、肛管扩张器（CAD33）、肛镜缝扎器（PAS33）和带线器（ST100）。
1.2.2 手术方法 术前常规肠道准备、腰麻，病人取截石位、肛周皮肤及肛管直肠内常规消毒。依据肛门松弛程度适当扩肛。插入肛管扩张器（CAD33）取出内栓后将透明外筒缝合固定于皮肤。通过CAD33置入肛镜缝扎器(PAS33)，在齿状线上约4cm处用2-0进口缝线通过旋转缝扎器做一圈黏膜下荷包缝合，然后在第一荷包线下方1～1.5cm处再做一个荷包缝合，暂不收紧缝线，退出PAS33，将33mm吻合器（HCS33）张开到最大限度，经CAD33将其头端插入到两个荷包缝线上方，逐一收紧缝线并打结，用带线器（ST100）经吻合器侧孔将缝线拉出。向吻合器手柄方向用力牵引缝线，使被缝合结扎的黏膜及黏膜下组织置入HCS33头部的空腔中，同时顺时针方向旋转收紧HCS33保险并击发。保持其在关闭状态20s左右加强止血。将吻合器反向旋转90°，轻轻退出。检查吻合口部位是否有出血，如有活动性出血可以加缝扎止血。手术当天给予静脉补液和抗生素，6h后恢复饮食。手术后给予氟哌酸和甲硝唑口服3天。
2 结果
手术时间15～30min，平均20min，手术后住院4～7天，平均5天。全部86例均一次吻合成功，切除直肠下端黏膜呈环状，宽度1.8～2.4cm，平均2.1cm。术中14例(16%)退出吻合器后吻合口有搏动出血需加缝合止血。本组术后均无明显出血。术后当天需用止痛剂17例(20%)，轻微疼痛8例(9%)，无疼痛61例(71%)。83例(97%)手术后痔核全部回缩，3例(3%)内痔仍有部分脱出，其中1例在手术后2周缓解。术后随访2～10个月。84例(98%)内痔脱出症状完全消失，2例(2%)有所改善。全组无一例发生肛周感染，大便失禁及肛门狭窄。
3 讨论
3.1 PPH的手术原理 PPH手术治疗重度痔1998年由Longo首先报道，目前该手术在国际上已得到广泛推广。根据近年来内痔发生机制主要由肛垫下移引起的新认识［3，4］，PPH的手术机制是不切除痔组织，运用特制的吻合器在齿状线上方3～4cm部直肠环行切除一段黏膜及黏膜下层，将脱垂的内痔组织向上悬吊恢复到正常的解剖位置。同时切断黏膜下层的直肠下动、静脉分支，减少痔的血供使痔核逐渐萎缩,所以手术能有效地解除痔核脱出所引起的各种症状。同时手术保留了肛垫组织，使患者术后的控便能力不受影响。PPH手术不切开肛管上皮，可最大限度保护肛门功能，避免了传统手术后肛门部疼痛、水肿及肛管狭窄等并发症。本组治疗结果显示，该手术具有操作简单,手术时间短,术后疼痛轻,缩短住院治疗时间及病人恢复周期等优点。
3.2 PPH操作注意事项 PPH是一种新型的手术方法。虽然手术操作简单，但每个步骤的处理不当都可能影响手术效果甚至导致手术失败，需要熟练的手术技巧和学习曲线。根据笔者的体会，手术时应注意以下几个问题。
3.2.1 荷包缝合的高度 荷包缝合的高度直接影响手术疗效，如果荷包缝合线的位置过低，可能将部分肛垫一起切除。虽然加强了肛垫向上悬吊的效果，但术中吻合口部位出血较多，病人术后疼痛、肛门部不适等症状的发生率也会随之增高［5］。而如果荷包缝合的位置过高，手术所产生的对肛垫的向上牵引和悬吊作用就会减弱，可导致手术效果不明显甚至无效。分析本组2例患者术后痔块回缩不全的原因，均是由于早期手术经验不足，荷包线缝合过高所致。我们体会，荷包缝合线一般应在齿线上3～4cm处，吻合口应在齿状线上1.0 ～1.5cm处为宜。
3.2.2 荷包缝合的深度 应保持在黏膜下层，缝合太浅，牵拉时容易引起黏膜撕脱，导致吻合不全，影响手术后恢复［6］。如果缝合过深，则容易损伤括约肌，导致术后肛门失禁或吻合口狭窄。
3.2.3 荷包缝合的数量 主张采用单一荷包缝合法及主张双荷包缝合法，国内外学者各有报道。我们的体会是应个体化处理。一般来说，应用双荷包缝合可以切除更多的直肠黏膜，对肛垫向上的牵拉和悬吊作用较单一荷包缝合更强，手术中亦能根据内痔脱垂的严重程度，调整两个荷包缝合之间的距离，掌握切除组织的宽度。主要适应内痔脱垂严重的病例。对脱垂较轻的病例则可以只做一个荷包缝合。
3.2.4 防止出血 PPH手术后出血，多与手术中处理不当有关。击发后保持吻合器在关闭状态约30s，可加强止血。术后吻合口部位检查，是手术的必要步骤。如发现有活动性出血，必须加缝合止血，如果仅有少量的渗血，则不必过多缝合，可以用藻酸钙伤口敷料覆盖，排便时可自行排出。
3.3 PPH手术适应证 PPH手术主要适应于Ⅲ、Ⅳ度环状内痔或以内痔为主的混合痔。对实施过其他疗法，造成局部有瘢痕粘连者，因为瘢痕可导致荷包缝合困难，吻合器置入不当而不宜采用［7］。对合并肛门狭窄的混合痔，勉强插入肛管扩张器，可损伤肛门内括约肌，亦不宜采用。另外对于以外痔脱出为主的混合痔，合并肛门失禁及高龄混合痔患者，手术是否适应，尚有待进一步观察。
【参考文献】
1 Lomgo. Treatment of hemorrhoids disease by reduction of mucosa and hemorrhoids prolapse with a circular sutuning device:a new procedure. Proceedings of the 6th World Congress of Endoscopic Surgery. Rome. Italy,1998,3:777-784.
2 中华医学会外科学分会肛肠病学组.痔诊治暂行标准.中华外科杂志，2000，12：891.
3 Thomson WHF. The nature of hemorrhoids. Br J Surg,1975,62:542-552.
4 Lord PB, Kamm MA, Nichols RJ, et al. Hemorrhoids:pathology, pathophysiology and etiology. Br J Surg,1994,81(7):946.
5 江从庆，钱群，何跃明，等.吻合器痔上黏膜环切除术的并发症及防治.大肠肛门病外科杂志，2003，9：11-13.
6 Beattie GC, Lam JPH, Loudon MA. A prospective evaluation of the introduction of circumferential stapled in the management of hemorrhoids and mucosal prolapse. Colorectal Disease,2000,2:137-142.
7 Ho YH, Cheong WK, Tsang C, et al. Stapled hemorrhoidectomycost and effectiveness. Randomized, controlled trial includiing incontinence scoring, anorectal manometry, and endoanal ultrasound assessments at up to three months. Dis Colon Rectum,2000,43:1667-1675.
作者单位： 200031 上海，上海市徐汇区中心医院肛肠外科
（编辑：宋 青）