点击显示 收起
【摘要】 目的 分析胆囊切除术式的选择，对造成医源性胆管损伤的影响，探讨造成损伤的原因及预防措施。方法 对我院1990年6月～2005年12月12例医源性胆管损伤进行回顾性分析。结果 传统开腹胆囊切除术1660例，发生医源性胆管损伤4例（0.24%），小切口胆囊切除术590例，发生医源性胆管损伤3例（0.51%），腹腔镜胆囊切除术415例，发生医源性胆管损伤5例（1.20%）。结论 医源性胆管损伤预防是关键，熟练掌握各种胆囊切除术式的适应证和禁忌证，医源性胆管损伤是可以尽量减少和避免的。
【关键词】 胆囊切除术式；医源性胆管损伤
Choice of cholecystectomy procedure and iatrogenic bile duct injury:a report of 12 cases
CAI Jian.
Health Center of Daqiao,Jiangdu 225211,China
【Abstract】 Objective To analyze the choice of cholecystectomy procedure and iatrogenic bile duct injury,to explore the couse of injury and its prevention.Methods Twelve cases of bile duct injury from June 1990 to December 2005 were retrospectively analyzed.Results 1660 cases were undergone conventional cholecystectomy,of 4 cases of bile duct injury were occurred Minor incision of Cholecystectomy were performed in 590 cases,of 3 cases of bile duct injury were occurred 415 cases of laparoscopic cholecystectomy included 5 cases of bile duct injury.Conclusion If the indication and contraindvaction of the procedure are optimum,the bile duct injury should be lowered.
【Key words】 cholecystectomy;iatrogenic bile duct injury
胆囊切除术是当前腹部外科中最常见手术之一，不仅由于胆囊结石病的发病率相对高，胆囊切除术的安全性提高，更由于腹腔镜胆囊切除术的商业性介入和对小切口胆囊切除术的宣传，胆囊切除术的数量比以往有大幅度增加，随着胆囊切除病例数的增加，医源性胆管损伤发生率相应增加。我院自1990年6月～2005年12月共施行各类胆囊切除术2665例，发生医源性胆管损伤12例（0.45%）。现就胆囊切除术式的选择，医源性胆管损伤的原因及预防措施分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 1990年6月～2005年12月我院共施行胆囊切除术2665例，发生胆管损伤12例（0.45%），本组12例，男5例，女7例，年龄32～79岁，进行传统开腹胆囊切除术1660例，发生医源性胆管损伤4例（0.24%），小切口胆囊切除术590例，发生医源性胆管损伤3例（0.51%），腹腔镜胆囊切除术415例，发生医源性胆管损伤5例（1.20%）。
1.2 胆管损伤部位及原因 胆管损伤部位依次是：胆总管8例、肝总管3例、右肝管1例。损伤的原因有：手术分离时破损4例，术中缝扎1例，术中结扎切断2例，电刀灼伤5例。
1.3 确诊方法 术中发现3例，术后发现9例，术后胆漏8例，术后黄疸4例，8例胆漏患者行腹腔穿刺均抽到胆汁而确诊，B超检查4例提示胆管扩张。
2 讨论
2.1 胆囊切除术式的选择 随着医疗技术的发展，胆囊切除术已经有多种手术方法可供选择，对手术的最严重并发症胆管损伤问题已经有了较清楚的认识，不论是哪种手术方法，都有可能损伤胆管，概不能掉以轻心［1］。本组资料表明医源性胆管损伤发生率依次为：腹腔镜胆囊切除术＞小切口胆囊切除术＞传统开腹胆囊切除术。为最大限度地减少胆管损伤，笔者认为绝不能单纯强调追求某一种术式，应根据病情和各种条件加以选择：（1）影像检查：胆囊壁明显增厚达0.5cm以上，腔内充满结石或胆囊显示不清，胆囊颈结石并明显增厚或疑为Mirizzi综合征等。（2）反复发作较严重的胆囊炎病史或伴有高热、黄疸者，急性发作超过48h或急性症状严重者。（3）有上腹部手术史者。（4）有其他合并症，如严重心肺功能障碍、静脉高压等。上述患者均宜选用开腹胆囊切除而不宜选用腹腔镜胆囊切除术，对腹壁较肥厚或上腹部手术后有腹腔内粘连者，不宜单纯强调选择小切口胆囊切除术。
2.2 胆管损伤的原因及预防 国内报道医源性胆管损伤的发生率为0.27%～0.81%［2］，本组资料表明，胆管损伤发生率为0.45%，与其国内报道一致，本组胆管损伤的原因，大多数系胆囊切除术中分离损伤或误切误扎肝外主要胆管。开腹胆囊切除术，一般并不困难，但也并非总是简单安全，急性胆囊炎恢复期或伴有静脉高压症时，胆囊切除有时非常困难。此外，一般认为肝外胆管和血管解剖变异的发生率超过50%［3］。本组4例系由于胆囊管变异以及肝外胆管管径细小而构成胆管损伤。术者缺乏经验或过分自信轻率是导致胆管损伤另一重要原因，本组资料表明，有3例胆管损伤是由低年资外科医生实施手术(25.0%)，其余9例均为10年以上外科经验高年资医师实施手术（75.0%）。
胆囊三角的解剖分离是胆囊切除的关键步骤，在钳夹结扎或切断前必须确认其解剖结构，切忌大块组织切断结扎，以免误伤胆管，本组7例开腹胆囊切除术致胆管损伤，其中有5例损伤发生于先切断胆囊管的所谓顺行切除法。笔者一般均采用先解剖游离胆囊管单结结扎胆管不切断，然后从底部逆行分离胆囊床，最后确认胆囊管再行切断结扎，即所谓顺逆结合切除法。在因炎症或粘连导致胆囊三角解剖不清时，则采用先游离胆囊底部的逆行切除法，若技术上仍有困难，可以切开胆囊取净结石，顺囊腔追寻远端胆囊管，剪除多余囊腔，残留少量颈部囊壁可刮除黏膜并予以间断缝合关闭，胆囊管的保留就采取宁长勿短的态度，防止损伤胆管，少数病例，尤其是Mirizzi综合征者可切除部分胆囊，将其残端与肠道吻合。
与开腹手术类似，腹腔镜下胆囊切除术中正确解剖和显露胆囊三角是防止胆管损伤的技术关键。然而在急性胆囊炎恢复期或胆囊三角区脂肪堆积时并非都能够清楚显露胆总管。但是，笔者认为如能充分认识胆囊颈部或壶腹是实施腹腔镜胆囊切除时必须确认的重要标志，并靠近囊壁自胆囊颈部开始解剖，尽量切开胆囊两侧浆膜，找出壶腹与胆囊管交界部，而靠胆总管侧的胆囊管不必过多解剖，则可避免胆总管损伤。正确掌握腹腔镜胆囊切除手术指征及中转手术指征，避免盲目电凝止血是十分必要的，根据我们的经验，有10%的萎缩性胆囊炎，20%的急性化脓性胆囊炎及慢性胆囊炎患者，手术时间超过2h，或胆囊结构辨别不清，术中出血时需中转开腹手术。另外在行腹腔镜胆囊切除手术中，电凝电切的热效应造成的胆管损伤应不容忽视，本组3例胆管损伤就由于电凝时间过长，胆管壁灼伤致后期组织纤维化狭窄或坏死而造成严重后果，Boutelier［4］曾报道应用腹腔镜行胆囊切除术，胆管损伤的发生率是开腹手术的2～5倍，而究其原因有相当比例是由于电凝电切的热效应所造成的，本组资料同样亦证明这一观点。所以，在手术操作过程中分离Calot三角时，尽量避免使用电凝电切，可选用分离钳钝性剥离胆囊周围粘连和Calot三角内结构，相对缩短每次电凝时间，不要任意延长时间。
综上所述，在胆囊切除术中，尤其是腹腔镜胆囊切除术，应高度警惕胆管损伤，避免胆管损伤的关键在于预防，认清胆囊管与肝总管及胆总管三者解剖关系。开腹胆囊切除时顺逆结合胆囊切除术是较合理的选择，熟练掌握各种胆囊切除术式的适应证和禁忌证，医源性胆管损伤是可以减少或避免的。
【参考文献】
1 黄志强.医源性胆管损伤：老问题、新意义.中国实用外科杂志，1998，19（18）：451.
2 夏亮芳.医源性胆管损伤的预防和治疗.普外临床，1993，8（4）：201.
3 Lillemoe KD,Pitt HA,Cameron JL.Postoperative bile duet strictures:management and outcome in the 1990s.Ann Surg,2000,232(3):430-441.
4 Boutelier P.Complications of laparoscopic cholecystectomy:evaluation study.Bull A cad Natl Med,1998,182(3):617.
作者单位： 225211 江苏江都，江都市大桥中心卫生院普外科三病区
(编辑：李建伟)