结直肠肿瘤肝转移的外科治疗

　【摘要】  目的  探讨结直肠肿瘤肝转移的外科治疗意义。方法  回顾性分析经手术切除和病理证实的39例结直肠肿瘤肝转移患者的临床资料。结果  全组无手术死亡，均治愈出院。随访3７例，存活时间6个月～4年。结论  对于结直肠肿瘤肝转移有适应证的患者手术有明确的疗效。

　　【关键词】  结直肠肿瘤；肝转移；肝切除

　　Surgical treatment for hepatic matastases from colorectal carcinoma

　　LI Wei,SU Guo-sen,GU Jian-feng,et al.

　　Peoples Hospital of Gaozhou,Guangdong 525200,China

　　【Abstract】  Objective  To explore the characteristics hepatic matastases from colorectal neoplasms and to discuss the of surgical treatment.Methods  A retrospective study of 39 patients corresponding pathologic confirmation and undergone hepatectomy for metastatic tumors from colorectal neoplasms.Results  No patient is died from the operation in the whole group,and everyone of them is cured to discharge from hospital,To follow 37 cases and find out they can continue to live from six months to four years.Conclusion  The effect is better to the patients undergone hepatectomy for metastatic tumors from colorectal neoplasms.

　　【Key words】  colorectal neoplasms;hepatic metastases;hepatectomy

　　目前，大肠癌肝转移的手术已广泛开展，为了更好掌握肝转移的特点和外科治疗的适应证及疗效，现报告我院2000年2月～2005年3月的39例大肠肿瘤肝转移患者行肝切除术后的资料，并讨论相关问题。

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料  本组患者39例，其中男21例，女18例，年龄36～72岁。升结肠肿瘤8例，横结肠肿瘤5例，降结肠肿瘤6例，乙状结肠肿瘤7例，直肠肿瘤13例；低分化癌5例，中分化癌12例，高分化癌22例。大肠癌Dukes分期：A、B期17例，C、D期22例。肝转移灶有假包膜13例，26例无假包膜。肝转移灶同时性切除30例，异时性切除9例。肝转移灶1～3个的18例，3个以上者21例。转移灶位于右肝者21例，左肝者18例；术后化疗29例，10例无化疗。

　　1.2  手术方式  肝转移原则上不需行扩大切除，但要保证手术的根治性，切缘要距肿瘤边缘1cm以上。

　　1.2.1  局部切除  即行肝楔形切除15例，左或右肝不规则切除18例。左右肝均部分切除1例。适于直径＜3cm，病灶数目≤4的患者。

　　1.2.2  肝段或肝叶切除  共5例。局限于1～2肝段内或某一叶的转移性肝癌。

　　2  结果

　　本组无手术死亡病例。术后出现并发症6例，有２例肠粘连，切口感染2例，1例排尿功能障碍（经腹会阴联合直肠切除术），1例肺感染，经对症治疗后治愈出院。随访结果：随访3７例，有2例20个月死于肿瘤多脏器复发转移（均为未分化直肠癌）。1例25个月后死于糖尿病。1例术后12个月死于多器官功能衰竭。余33例均存活7～42个月。经统计术后1、3年生存率分别为71%，57%。

　　3  讨论

　　肝脏主要集中消化道的血液，有丰富的血流、高糖，而低氧分状态及狄氏间隙内含营养的滤过液，使其成为转移癌的最佳的生长环境。大肠肿瘤易于经血液扩散，所以大肠肿瘤首先且多见的为肝转移。据国外文献报道［1，2］，10%～25%的大肠癌患者在确立诊断时即已存在肝转移，另有20%～25%的患者在癌术后发生肝转移，因而大肠癌肝转移的发生率可达50%，而能获得手术切除者仅占10%～20%。因此肝转移已成为大肠癌治疗失败的重要原因。现在随着生活水平的提高，新药物、新技术的使用，可及时发现大肠癌肝转移和使不能手术者转化为能手术者，因而提高了治疗效果。

　　肝转移癌的诊断多不困难，通过B超、CT、MRI检查可发现。临床上肝转移的表现，多表现为原发灶的表现。亦可有上腹或肝区闷胀不适或疼痛，可相继出现乏力、食欲不振、发热、黄疸等症状。肝转移多为结节型，大小不一，数目不等，有弥漫性生长及病灶部分有假包膜的特点［3］。

　　Pack［4］(1958)根据大肠癌肝转移其转移的先后可分为：H1先期转移，即临床上先发现肝转移而未发现有原发灶，此类者预后差。H2同期转移，即肝转移与原发灶同时出现。H3延期转移。即原发灶经手术切除后，在术后随访期间出现了肝转移。

　　有资料表明，在原发肿瘤充分控制后，因有时肝脏可能是结直肠癌转移的唯一部位，所以手术切除仍是转移性肝癌的最好治疗办法。结合我院临床资料，其手术适应证：（1）患者一般情况好，心、肺、肝功能良好。（2）大肠肿瘤原发灶能根治。（3）肝切除在技术上可行，肿瘤多发生在一叶，如在两叶转移灶少于或等于4个、直径一般要＜5cm，转移灶远离大血管。而全身其他部位或腹腔内无转移者。术后残留肝量＞50%；有文献报道，因肠道肝转移瘤大多不伴有肝硬化，可以耐受较大范围的肝切除，因此切除70%的肝脏，残肝仍能够代偿，而不至于出现肝功能衰竭［5］，但手术较大，我们应尽量避免。

　　手术禁忌证：（1）不可手术切除的肝外转移灶。（2）不适合外科手术者。（3）转移灶累及肝70%以上者。切除后患者生存的时间长短与如下因素有关：（1）与原发灶的生物学特性及病理类型有关。本组死于2年内者均为未分化癌。（2）原发肿瘤治疗的彻底性。原发肿瘤必须根治才能行肝切除术。否则意义不大，反而要承担巨大的手术风险。（3）转移灶的多少及大小有直接影响，转移灶多于4个,直径＞5cm者意义不大。（4）肝转移灶有无包膜对预后亦有影响，有包膜形成者明显好于无包膜者。

　　对于同期肝转移患者，有主张原发癌根治术后2～4个月再行肝转移灶切除术，这有利于患者术后恢复，也有利于判断肝内是否有新的转移灶及有否肝外转移［6］。我们认为有如下特征可同期切除：（1）原发灶能根治性切除；（2）转移灶不超过4个，切肝量要＜50%。（3）位于升结肠、横结肠一个切口同时行肠切除及肝肿瘤切除。而直肠癌由于位置低，多需行不同切口，如患者情况差，可考虑二期切除。对于术中发现的肝转移病灶，多处于肝边缘且肿瘤较小，术前B超不易发现，这类转移癌多数较小，数目少，容易切除，可行同期切除。而术后出现的转移，手术适应证：（1）发现肿瘤转移灶应为3个月以上。（2）肝转移灶数目在4个以下。肝切除量要低于50%。

　　有了转移的患者若没治疗，其自然病程均很短，未经治疗的大肠癌肝转移的中位生存期为3～5个月，3年生存期几乎为零［7］。经过手术切除的大肠癌肝转移患者，5年生存率可达20%以上，也有生存10年的报道［8］，其中本资料组的3年的生存率达到57%，与其他资料报道无差异。因此，外科治疗对于有适应证的肝转移癌患者有明确的疗效，我们要采取积极的态度。

　　【参考文献】

　　1  Adam R.Current surgical strategies for the treatment of colorectal carcinoma to the liver metastases.Eur J Cancer,2004,2（suppl）:21-26.

　　2  Cromheecke M,Jong KP,Hiekstra HJ.Current treatment for colorectal cancer melastatic to the liver.Eur J Surg Oncol,1999,25：451-463.

　　3  张天泽，徐光炜.肿瘤学.天津：天津科学技术出版社，1997,885.

　　4  Pack GT.Surgical management of primary and metastatic cancers of the liver.Norhwest Med,1958,57:881-885.

　　5  Azoulay D,Casraing D,Smail A,et al.Resection of nonresectable liver metastases from colorectal cancer after percutaneous portal vein embolization.Ann Surg，2000,231:480-486.

　　6  张延龄.晚期直肠癌的处理.国外医学·外科学分册，1994，6：336-337.

　　7  Ohisson B,Sterram U,Tranberg KG.Resection of colorectal liver metastases:25-year experience.World J Surg,1997,21:268-277.

　　8  Efthimios A,Baklakos,Julian.Determinants of survival following hepatic resection for metastatic colorectal cancer.World J Surg,1998,22:399-405.

　　作者单位： 525200 广东高州，高州市人民医院肿瘤外科

　　(编辑：朱兆耘)