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Home医源资料库在线期刊中华现代外科学杂志2006年第3卷第4期

食管癌术后乳糜胸诊治体会

来源:中华现代外科学杂志
摘要:乳糜胸为食管癌术后较常见的严重并发症,且死亡率较高,约为16%~50%。我院2001~2004年行食管癌手术389例,其中3例术后并发乳糜胸,2例治愈,1例死亡。食管中下段癌,肉眼呈缩窄型,病变长度4cm,位于食管后壁,病理检查为中分化鳞癌。癌肿与周围组织广泛紧密粘连,行食管切除,胃食管颈部吻合。...

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  乳糜胸为食管癌术后较常见的严重并发症,且死亡率较高,约为16%~50%。我院2001~2004年行食管癌手术389例,其中3例术后并发乳糜胸,2例治愈,1例死亡。现总结如下。

  临床资料

  例1,患者,男,67岁。食管中下段癌,肉眼呈缩窄型,病变长度4cm,位于食管后壁,病理检查为中分化鳞癌。癌肿与周围组织广泛紧密粘连,行食管切除,胃食管颈部吻合。术后第3天胸腔引流量850ml,第3天900ml,乳糜试验阳性,并出现脱水、休克表现。改善全身情况抗休克治疗后,立即再次开胸行导管结扎术。本例治愈。

  例2,患者,男,59岁。食管中段癌,肉眼呈溃疡型,病变长度5cm,位于食管左后壁,病理检查为低分化鳞癌。行食管部分切除,胸顶胃食管吻合。术后第5天出现呼吸困难,心率加快,X线胸片示左胸腔大量积液,胸穿为黄色液体,乳糜试验阳性。经再次开胸结扎胸导管治愈。
例3,患者,女,62岁。食管下段癌,肉眼呈溃疡型,病变长度4.5cm,位于食管左后壁,病理检查为中分化鳞癌,行食管部分切除,胃食管主动脉弓上吻合,于术后第26天出现胸闷、憋气,胸透示双侧胸腔大量积液,胸穿抽液乳糜试验阳性,放置后呈胶冻样液,行双侧胸腔闭式引流及支持治疗,每日引流量800~1200ml,于术后第45天衰竭死亡。

  2  讨论

  2.1  食管癌手术与乳糜胸  胸导管自乳糜池起始经主动脉裂孔后,即在脊柱前降主动脉与奇静脉间上行,并与胸段食管紧邻。食管中段癌外侵,尤其向左,则易侵犯或紧贴导管,因此,手术中易损伤。食管下段癌也可能在游离食管时,伤及变异的膈水平双重或多根胸导管。损伤后未及时发现,术后即发生乳糜胸,占食管癌切除病例的0.4%~2.6%。

  2.2  诊断  乳糜胸早期缺乏特征性表现,利用下肢行淋巴管造影来显示导管漏口,因技术复杂,尚难推广。目前多数学者同意术后大量胸腔积液、乳糜试验阳性为主要诊断依据。食管癌术后大量胸腔积液,应首先考虑本病。胸腔积液抽净后短时间内迅速出现或引流量逐渐增多,颜色改变成淡黄色,放置后有凝固的胶冻样液特征,乳糜胸诊断即可确立。乳糜试验对诊断本病有一定价值,但早期有假阳性可能,也可因禁食数日成阴性。故乳糜试验在诊断本病中应结合临床分析,同时在诊断中注意食管癌术后迟发性乳糜胸,本组1例即在术后第26天发病。

  2.3  治疗  每日引流量500ml以下可行胸腔闭式引流,务必保持引流通畅,促使肺组织扩张,消灭胸内残腔,有利于胸膜脏层与壁层粘连,以促使胸导管破口早日愈合。胸导管内含有比血浆更多的脂肪物质,丰富的淋巴细胞以及相当数量的蛋白质、糖、酶、水、电解质。乳糜液丢失必然导致病人营养不良、脱水、抵抗力下降,故保守治疗胃肠外营养支持非常重要,同时减少经口进食,还能减少乳糜液的外溢,促使胸导管愈合。给予病人禁食或低脂、无脂饮食,输血、血浆纠正全身情况等。有使用高渗葡萄糖、氮芥、碘、滑石粉及四环素液等促进胸膜粘连取得成功的报道。每日引流量500~1000ml,可观察4~5天,若无减少,宜及早手术治疗。通过手术方法结扎破裂的胸导管或及其分支。胸导管具有丰富的侧支循环,因而胸导管结扎后不致引起淋巴管道回流的梗阻。为了获得良好的手术效果,术前准备极其重要。首先要纠正患者的营养不良状态和水与电解质紊乱,必要时可做淋巴管造影以了解胸导管破损的部位和范围,并采取相应的手术途径和方法。手术途径一般采取患侧切口进胸,如双侧乳糜胸以采取右胸途径为宜。患者在当天手术前2~3h,从留置胃管内注入高脂肪饮料,内加入美蓝有利于术中寻找胸导管及其分支的破损部位。在胸导管裂口上下端予以双重结扎或缝扎。如果术中不能发现胸导管破口,则可按胸导管解剖位置,在奇静脉下方切开纵隔胸膜,在膈肌上方胸椎体前食管后方主动脉左侧,显露胸导管并予以双重结扎。术后2~4周内给予低脂饮食。

  作者单位: 262500 山东潍坊,潍坊市益都中心医院中心ICU

  (编辑:夏  琳)

作者: 庄育田,赵玉红,孙继玲 2006-8-29
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