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十二指肠为半腹膜器官，位置深在固定，为终末血液供应。因为上述特点，使十二指肠损伤的漏诊、误诊率高，治疗处理较为棘手，并发症多及死亡率较高。现将我院1999年10月～2003年9月3例十二指肠损伤病人的诊治体会报告如下。
1 临床资料
例1，患者，男，21岁，因被他人用刀刺伤上腹部后疼痛30min，以“腹部锐器伤”行“剖腹探查术”，术中见肝左叶下缘有一长约2.5cm，深约1cm的伤口有活动性出血，十二指肠球部降部交界处前右侧壁有一约2cm伤口，有肠内容物溢出，行肝破裂修补术，十二指肠单纯修补术，将胃管置入十二指肠内，术后恢复顺利，切口一期愈合。
例2，患者，男，38岁，跌伤后上腹痛7h余，以“腹痛待查”收住院。入院后剖腹探查见十二指肠降部上段有一长约3cm斜形破裂口，边缘整齐，行单纯修补术，胃管置入十二指肠，术后平稳。但术后第2天，患者自行拔出胃管，拔管后再次置胃管继续胃肠减压，术后第4天胃管中见褐色胃液，随后出现鲜血，保守治疗2天，出血未能控制，患者出现血压下降，重度贫血。遂再次剖腹探查，原伤口浆肌层愈合平整，拆开伤口缝线，见肌层愈合不良，伤口一侧顶端有出血迹象，行毕Ⅱ式胃大部切除术，因伤口位置低，切除后十二指肠残端关闭困难，且残端内未放置引流管减压，术后第1天即出现上腹痛加重，胃管
中出现血性引流物，术后第2天切口渗出大量胆汁性渗出物，考虑十二指肠残端破裂，患者出现休克征象，随后很快发生多器官功能衰竭。患者家属放弃治疗，回家后当天下午死亡。
例3，患者，女，40岁，车祸后腹痛3h，剖腹探查见十二指肠降部中段有一约3.5cm长斜形伤口，边缘尚整齐，行单纯修补，胃管置入十二指肠内，在空肠距屈氏韧带15cm处向十二指肠内放置减压引流管，在减压引流管以远30cm处放置空肠营养管，十二指肠旁放置腹腔引流管。术后恢复顺利，切口一期愈合。
2 讨论
2.1 十二指肠损伤的特点 （1）由于十二指肠独特的解剖位置，决定其受伤机会不多，仅占腹部外伤的3.7%～5%［1］，因其大部分位于腹膜后，损伤后不易及时发现，漏诊率较高，有报道达40.6%［2］。（2）十二指肠损伤多为闭合性损伤，且80%以上为二、三段，合并胰腺损伤的机会较多。（3）由于十二指肠较为固定，拉拢缝合后张力较高，且其蠕动慢、肠腔内容物多、肠腔压力高、胆汁、胰液等腐蚀刺激，后壁浆肌层覆盖，使十二指肠损伤术后发生瘘的几率高达2%～14%，是造成病人死亡的主要原因之一，出血、狭窄梗阻等并发症多病死率高，病死率大多在25%～42%［3］。
2.2 十二指肠损伤的诊断 如损伤发生在十二指肠前壁，有胆汁及胰液流入腹腔引起腹膜炎体征，诊断多不难。如损伤发生在腹膜后部分早期体征不明显，或合并其他脏器伤对十二指肠损伤征象有掩盖，时常易出现误诊漏诊，因而在诊断时应注意：（1）有上腹严重创伤应想到十二指肠损伤。（2）腹部X线发现膈下游离气体，腹部X线平片右肾及腰大肌轮廓模糊，CT检查腹膜后右肾前间隙积气积液，口服水溶性造影剂可见其外溢，均提示十二指肠损伤。（3）右上腹有明显固定压痛和肌紧张，右侧背部有异常疼痛、水肿、皮下气肿，直肠指检扪及捻发音，提示气体达盆腔腹膜后组织，应考虑十二指肠损伤。（4）诊断性腹腔穿刺或灌洗，抽出黄色胆汁样液体，实验室检查灌洗液淀粉酶高，血淀粉酶高均应考虑到十二指肠损伤。（5）术中如发现游离气体、胆汁样液，则必须探查胆道十二指肠胰腺，如难以判断十二指肠损伤，可从胃管注入亚甲蓝稀释液100～200ml，注意十二指肠周围有无蓝染可协助诊断。
2.3 十二指肠损伤的治疗 十二指肠因其特殊的生理学特性,其治疗较为特殊且并发症多。因十二指肠内压力高，其为终末血供，修补时分离损伤，消化液的消化腐蚀刺激致炎性水肿，均使其血供受到影响，因而愈合能力差，易发生瘘，所以十二指肠内的减压十分重要。对于十二指肠损伤术式的选择，则根据病人的全身情况、损伤部位、类型、程度、损伤的时间以及有无合并伤，选择施行单纯清创缝合修补、十二指肠吻合、空肠浆肌层覆盖或带蒂胃浆肌瓣覆盖、空肠与十二指肠缺损处的Roux-en-Y吻合、胰十二指肠切除、十二指肠憩室化手术等［4］。无论何种手术方式，均应附加减压手术，如经胃管、胃造口、空肠造口以及胆管造瘘、胆总管“T”管造瘘等病灶远近侧十二指肠减压，以保证创伤的愈合。此外，充分通畅的腹腔引流也是保证十二指肠愈合、减少腹腔感染和肠瘘的必要措施，术后早期即行全胃肠外营养，合理使用抗生素，正确恰当应用胃肠道腺体分泌抑制药物，如胰肽酶、生长抑素，减少肠内容物及消化液对创口的消化腐蚀，均是保证十二指肠损伤愈合，减少并发症的有效措施。
【参考文献】
1 吴在德.外科学，第5版.北京:人民卫生出版社,2001，465.
2 刘栋才,李永国,李铁钢,等.外伤性十二指肠损伤的处理及预后因素分析.中国实用外科杂志，2003，23(7)：412-413.
3 李江,刘斌,郑南.三管减压十二指肠手术中的应用体会.中国实用外科杂志，2004，24(3)：181.
4 王强.胃肠外科学.北京:人民军医出版社,2001，287.
作者单位： 745000 甘肃庆阳，庆阳市西峰区人民医院外科
(编辑：陈 沁)