点击显示 收起
【摘要】 目的 探讨骨盆骨折的分类及诊治策略。方法 分析1997～2005年收治的20例不稳定骨盆骨折并髓臼骨折的诊断、治疗经过。手术采用重建钛钢板内固定资料。结果 20例不稳定骨盆骨折并髓臼骨折采用重建钛钢板手术治疗关节功能优良率达85%。结论 不稳定骨盆骨折并髓臼骨折病情稳定后，应尽早手术治疗，应用重建钛钢重建骨盆髓臼稳定性，恢复关节面的完整和正常头臼关系。
【关键词】 重建钛钢板；不稳定骨盆骨折；髋臼骨折
骨盆骨折(fracture of pelvis)主要由于压砸、轧辗、撞挤或高处坠落等损伤所致，为多系闭合伤。亦可因肌肉剧烈收缩发生撕脱骨折。枪弹、弹片等火器伤所致者为开放性骨盆骨折，常合并有腹腔脏器损伤。盆壁的血管及静脉丛很多，骨盆骨折常合并有大量出血，休克发生率很高，属严重损伤［1］。不稳定骨盆骨折并髋臼骨折是骨盆骨折中损伤最严重的一种类型。需要积极干预，以往采取保守治疗，往往治疗时间长，后遗症多，效果差，病人满意度低，病残率高。自1997～2005年以来，笔者采用切开复位重建钛钢板内固定治疗不稳定骨盆骨折并髋臼骨折20例，疗效满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组20例中，男13例，女7例；年龄12～56岁，平均34岁。致伤原因：交通事故伤12例，重物砸伤6例，高处坠落伤2例。并脊柱骨折3例，四肢骨折5例，泌尿系损伤7例，胸、腹外伤各1例，骶神经坐骨神经损伤1例，髋臼骨折合并髋关节后脱位3例，中心性脱位5例，合并颅脑损伤2例。骨折类型按Tile及Letournel［5］分类法分为：B1伴前柱骨折5例，B2伴后壁骨折3例，B2伴前壁骨折3例，B2伴前柱骨折2例，B2伴后柱后壁骨折2例，C1伴双柱骨折1例，C1伴横行加后壁骨折1例，C1伴后柱后壁骨折1例，C1伴前柱骨折1例，C2伴前柱前壁骨折1例。受伤至手术时间除2例为20天外，其余为3～7天。
1.2 方法
1.2.1 术前准备 早期处理危及生命的合并伤，脊柱四肢骨折给予骨科常规处理。术前常规行骨盆前后位患髋闭孔斜位，髂骨斜位X线片及患髋检查。3例髋关节后脱位者入院后在麻醉状态下行闭合手法复位，术前髋关节脱位或骨盆旋转及垂直不稳者行患侧下肢股骨髁上牵引。5例合并股骨头中心脱位者加患髋大转子部侧方牵引。术前3天预防性使用抗生素。常规留置导尿管。
1.2.2 手术方法 在全麻或连续硬膜外麻醉下进行手术，患者仰卧，需显露后侧时，则取健侧卧位，可前后翻转。本组1例采用扩展的髂骨股骨，即延长S-P入路，经髂腹股沟入路12例，髂腹股沟联合(Kocker-Langenbeck)入路7例。耻骨联合分离或耻骨支骨折并前柱前壁骨折者选用髂腹股沟向中线延伸入路，对耻骨联合分离。用复位钳或加压巾钳持住股直肌止点前方的耻骨柱，使联合面复位。用4孔或6孔钢板固定；骶髂关节骨折脱位并耻骨支骨折伴髂翼外旋或内旋者。术中将斯氏针击入髂骨利用杠杆力量橇拨。先矫正骨盆旋转畸形可起到整体调整骨盆环作用。同时有利于前环骨折及髋臼骨折的复位。骶髂关节骨折脱位时，还可在髂骨、骶骨骨折脱位边缘正常骨质上各拧入1枚Schanz螺钉或松质骨螺钉。用钢丝捆绑提拉或专用复位钳挤压提拉临时固定。耻骨支、髂骨翼骨折、耻骨联合分离并后柱后壁或横行骨折、或双柱骨折可应用前后入路复位。先经Kocker-Langenbeck入路复位髋臼后部骨折，再经髂腹股沟延伸入路显露前部骨折。切口向后延伸可达骶髂关节前方。向前方可达耻骨联合，骨折复位后用骨盆重建钛钢板和螺钉固定。术后处理：常规应用抗生素7～10天。髋关节脱位者术后骨牵引或皮牵引2~4周。不牵引者术后患肢置于屈髋屈膝位，从屈髋30°起逐渐过渡，2～3周达到90°，1个月后扶双拐下地，患侧肢体不负重，8周后部分负重，10～12周逐渐过渡到安全负重。
2 结果
本组术后未发生感染。除2例伤口有少量渗液换药2周愈合外。切口均甲级愈合；3例发生股外侧皮神经损伤。本组随访6～24个月（平均15个月)，骨折均愈合。骨盆环无畸形、无内固定物松动或断裂。骨折复位按Matta标准［2］即在3个Judet位X线片上骨折移位＜1mm为解剖复位，＜3mm为满意复位，＞3mm为不满意复位。12例解剖复位，5例满意复位，不满意0例。按关节功能（D′Aubigen和Pestel 6分法［3］）和X线片表现（Epstein标准）［4］，关节功能优13例，良4例，可3例，随访结果，优良率达85％。
3 讨论
不稳定性骨盆骨折并髋臼骨折属严重复杂的骨折类型。手术目的是有效复位固定骨折，矫正畸形，重建骨盆环的稳定性，重建髋臼，恢复关节的完整性和稳定性，最大限度地避免骨折并发症的发生。
3.1 完善的术后检查 术前完善的影像学检查是实施手术的重要前提，本组20例通过骨盆前后位、患髋闭孔斜位、髂骨斜位X线片了解损伤情况。通过双髋CT特别是CT三维重建检查则更能明确髋臼骨折的形态，即骨折类型、位置，关节间隙内有无骨碎片的情况，股骨头脱位的方向和程度，同时可了解髋臼和股骨头软骨面的塌陷缺损位置及程度，对判断术后发生创伤性关节炎情况提供有力依据。三维CT重建图像能再现复杂骨盆髋臼骨折的病理解剖全貌，为手术入路选择提供依据。
3.2 手术时机的选择 骨盆骨折，尤其是高能量性骨折，常可合并有其他重要脏器的损伤，甚至危及生命，常常是先处理危及生命的疾病，待其他危及生命的疾病平稳后，骨折断端吸收、瘢痕组织形成，软组织挛缩和骨痂形成畸形愈合往往错过髋臼骨折治疗的最佳时机［5］。髋臼骨折后，由于骨折端和周围组织容易出血，暴露相对较困难，所以最好是在病情稳定、出血停止后进行手术，最佳手术时机一般认为在伤后4～7天，不超过10天［6］，但是有以下几种情况时，可考虑急诊手术：（1）难复性的股骨头脱位；（2）复位后难以维持(不稳定)的髋脱位；（3）髋关节后脱位同时伴有股骨头骨折；（4）合并大血管损伤。
3.3 手术入路的选择 正确的手术入路是髋臼骨折复位的保证，正如Letournel等指出其入路的选择决定了术中的体位。至今没有理想入路能够满足各类骨折的显露要求，入路的选择决定于术前正确的分类和对骨折的全面综合分析及术者对入路的熟悉掌握情况。一般前部骨折采用髂腹股沟入路或髂股入路，后部骨折采用K-L入路，涉及双柱的复合骨折采用前后联合入路。K-L入路我们常选用侧卧位，而S-P入路和髂腹股沟入路选用平卧位以满足直视下复位固定的需要，同时屈髋屈膝。但对于需同时显露双柱的骨折需平卧和侧卧交替进行，K-L和S-P入路均较困难，联合应用因体位的不同而影响显露。扩大S-P入路虽可显露大部骨折，但在后柱骨折复位后固定螺丝钉时总感觉困难、不顺手，且该切口暴露范围太广，出血多、创伤大，其异位骨化发生率高。而且内外板均剥离，使整个髂骨游离，最后缝合困难，有时不得不咬去一些髂骨以便缝合。针对上述问题，有报道采用改良的S-P入路：体位采用平侧结合的体位，患侧臀部垫起45°使之成半侧卧位，推起患侧使之可成90°侧卧位。首先半侧卧位，切口与S-P入路在髂嵴上起点相同，切开后首先显露内板和前柱，然后改成侧卧位将后侧皮瓣游离至臀大肌与阔筋膜张肌之间后按K-L切口显露，切开臀筋膜将臀大肌拉向后方，显露出髋外旋诸肌，不必常规显露坐骨神经，切断外旋诸肌，即可显露出髋臼后壁和后柱，向后下剥离显露出坐骨大切迹，前边显露出臼缘，即可作为复位判断标记，此切口短，暴露好、损伤和出血均较扩大的S-P入路少，操作简便、前后柱显露充分，便于固定。
3.4 内固定的选择 髋臼是构成髋关节的重要结构，像大多数关节骨折一样。手术目的是恢复关节面平整和正常头臼关系，进行有效固定，使关节早期固定和塑形，促进关节内软骨愈合，减少并发症发生。内固定的选择也非常重要。重建钛钢板因其可塑性强，可根据髋臼表面形态任意预弯，敷贴性好，易达骨折端的解剖复位和牢固固定，且组织相容性好，对组织血运影响小。其固定效果明显优于我们开展骨盆髋臼骨折早期所用普通钢板固定的固定效果，可作为不稳定性骨盆骨折并前后柱横形骨折等移位髋臼骨折的首选材料之一。一般先用模板塑形，并选用合适长度的钛钢板，钛钢板不必太长，以超过骨折线容许2枚钉即可。骶髂关节部位亦用钛钢板固定。多数情况骶骨上只能固定1枚螺钉，应注意在髋臼周围拧螺钉的方向，避免螺钉进入髓臼内。复位结束后，被动活动患髋，仔细体会有无异常响声或阻抗感，判定内固定物是否进入关节内。
综上所述，不稳定骨盆骨折并髋臼骨折应尽早手术治疗，术前应仔细阅读X线片、CT及三维CT重建图像上分析骨折形态及移位方式。正确选择手术进路：应用重建钛钢板可有效复位固定骨折，矫正畸形，重建骨盆髓臼稳定性，恢复关节面的完整和正常头臼关系。
【参考文献】
1 胥少汀.实用骨科学，第2版.北京：人民军医出版社，2002，677：636-647.
2 Matta JM,Merritt PO.Displaced acetabular fractures.Clin Orthop，1988，(230)：83-97.
3 Kerboull M,Gardes JC,Pestel M,et al.Evaluation of total arthroplasty of the hip.Presse Med，1970，78：2457-2461.
4 Epstein HC.posterior fracture-dislocations of the hip:long-term follow-up.J Bone Joint Surg(Am)，1974，56：1103-1127.
5 Letournel E.Acetabulum fracture:classification and management.Clin Orthop，1980，151：81-106.
6 荣国威等译.骨科内固定.北京：人民卫生出版社，1995，290：337-358.
作者单位： 528467 广东中山，中山坦洲医院骨科
(编辑：江 宇)