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【摘要】 目的 总结创伤性膈疝患者的诊断与治疗经验、教训，以提高早期诊断率和治疗方法。方法 对47例创伤性膈疝患者的临床资料进行回顾性分析与总结。结果 全组术前确诊36例，治愈45例，死亡2例。结论 创伤性膈疝是一种少见且易被延误诊断的疾病，因其缺乏特有的症状和体征，且医生对此病警惕性不够，延误诊断率较高，此病一经确诊均需手术治疗。
【关键词】 急性；创伤性；膈疝
【Abstract】 Objective A summary of the purpose of summing up the diagnosis and treatment traumatic diaphragmatocele experiences,and lessons to improve early diagnosis rates and treatment.Methods 47 cases of traumatic diaphragmatocele methods of retrospective analysis of clinical information and lessons.Results Confirmed 36 cases before the entire group,45cases cure,died two cases.Conclusion Traumatic diaphragmatocele easily delay diagnosis is a rare disease,the higher rate of delays in diagnosis,because the lack of specific symptoms and functional indicators,and not enough doctors to disease vigilance,disease once diagnosed required surgery.
【Key words】 acute;traumatic;diaphragmatocele
急性创伤性膈疝是指直接或间接暴力创伤，使膈肌撕裂，腹内空腔脏器进入胸腔的疾病。此损伤多伴有胸腹腔脏器的严重损伤，常因大出血或者呼吸循环紊乱而掩盖膈肌损伤，导致误诊。我科自1988年1月～2005年9月共收住急性创伤性膈疝患者47例，现总结资料报告如下。
1 临床资料
本组47例，男37例，女10例，年龄4～78岁。损伤原因：车祸伤32例，挤压伤7例，坠落伤4例，锐器伤4例。均为急诊入院，受伤至入院时间30min～18h。本组右膈疝6例，左膈疝41例，合并肝损伤5例，胃脾小肠横结肠损伤19例，肺损伤14例，颅脑脊柱四肢骨盆损伤12例，十二指肠损伤
1例，脾破裂1例，心包裂伤1例，复合多处损伤6例。临床表现：除了表现各合并伤的临床症状外，还突出胸痛、气促、呼吸困难、频繁呕吐等症状。本组出现上述症状36例，占76.6%，合并呼吸困难33例，占70.2%，中重度休克26例，占55.3%。术前确诊36例，经胸手术22例，经腹手术21例，胸腹切口3例。膈肌裂口最短3cm，最长沿膈肌边缘裂伤近2/3圈。年龄最小1例，膈肌横形完全裂伤并心包裂伤约3cm。疝入脏器，肝6例，胃19例，脾胃5例，结肠4例，小肠7例，脾脏4例，大网膜2例，脾胃小肠1例，合并肺破裂血气胸14例。疝入脏器，肝破裂5例，胃肠破裂2例，脾脏破裂2例。1例死于重型颅脑损伤，1例死于感染并多发脏器功能衰竭，余45例痊愈出院。
2 讨论
2.1 诊断 开放性膈肌损伤，结合受伤部位及辅助检查，诊断一般不难。但闭合性膈疝早期误诊率较高，本院收治1例外伤20天，因呕吐后胸痛，CT检查示左胸腔积液，胸穿胃内容物，自发食管破裂，手术证实是小膈疝，本次再次撕裂形成严重胃疝，血胸形成（未列入本组统计范畴），因此对胸腹联合伤、坠落伤以及腹部钝器击伤等患者，如果出现与外伤情况不相符合的临床症状体征，尤其体征较轻而出现不能解释的胸痛、气促、呼吸困难，常伴有频繁呕吐，要高度怀疑膈疝可能，需进一步辅助检查。情况许可时，X线、CT以及B超检查是安全有效的。X线见到的膈肌抬高，与膈肌关系密切的隆起阴影，有时膈面有球形样隆起，左胸腔胃泡样液平，或者小包裹性“液气胸”伴有胸腔积液，应该考虑膈疝存在。CT检查见到左胸腔包裹性透亮区内有密度不均的阴影，一般为胃泡及胃内容物所致，有时包裹内暗区与胸腔积液暗区不易分别，则应先行胸腔闭式引流术后再复查。右膈疝术前易误诊，往往有严重合并伤，多在术中确诊。术前CT检查表现为右膈面异常隆起或毛糙，但多伴有胸腔积液，4例是“胸腔内出血”于剖胸探查发现。如果伴有血气胸，肺部挫伤较轻，经胸腔闭式引流术后呼吸困难仍不能改善者，X线、CT检查膈面抬高，应高度怀疑膈疝存在。对较小膈疝，上述检查无异常发现，经临床对症治疗症状无改善，可行消化道造影检查，排除胃肠局部疝入可能。膈疝所表现的症状及体征多半被严重合并症掩盖，且易被解释成液气胸、包裹性胸腔积液、创伤性湿肺、胸膜炎增厚、肺大疱、甚至肠梗阻等。如果通过详细了解伤情，根据受伤姿势、部位、结合胸腹体征以及影像学检查，多能获得早期诊断。
2.2 膈疝发生机制 膈疝是直接或间接外部暴力导致膈肌破裂，腹腔内脏进入胸腔；其原因是胸腔腔内压力突然增大有关。正常情况下，胸腹压力差为1～2kPa，在深吸气时可达10kPa左右，一般情况下，腹腔内压力增大时，通过声门关闭，增大胸内压，减轻膈肌承受力，起着缓冲作用。但如果腹内压突然升高，声门关闭不及，胸腹腔压力差瞬间明显增高，缺少有效胸内压对抗，巨大压力差超出膈肌承受能力，使紧张部撕裂。当膈肌破裂后，由于胸腔负压作用，导致腹腔脏器随裂孔进入胸腔形成膈疝。临床上膈疝多见于左侧，主要由于右膈肌有肝脏保护，而左膈肌下方相对空虚，缺乏有效保护，易引起膈肌撕裂，形成膈疝。
2.3 治疗 膈疝诊断一经明确，宜及时进行手术治疗。手术进路因根据其并发症情况选择，一般经胸暴露较好。右膈疝多以右胸切口为宜，但本组有3例因术前检查诊断为腹腔内出血，行腹直肌探查切口，手术难度较大，术中适当游离肝脏各韧带，配合肝脏拉钩，可以经腹修补右膈疝，左膈疝应根据胸腹部损伤程度决定经胸或腹切口，或胸腹联合切口，但较少使用，除了同时有其他脏器较严重损伤外，一般不需加重创伤。如果没有明显腹部体征，应以左胸切口为主，这样术野暴露良好，容易修补。但如果并发腹腔内脏破裂出血或者肠管破裂，应经腹探查，再决定是否延长切口开胸。如果已经并发严重血气胸或呼吸困难，应先行胸腔闭式引流术后再剖胸手术。本组左膈疝41例，经胸切口18例，经腹切口22例，经胸腹切口3例。经胸切口，还纳腹腔脏器后，一定要注意是否有实质性脏器损伤或者血管损伤，如有反复渗血一定要找原因；如果有浑浊样渗液，一定有空腔脏器损伤。经腹切口，要注意胸腔内是否有活动性渗血或溢气，避免术中漏诊。本组膈肌修补全部采用7号丝线间断缝合，针距约1cm。
2.4 并发症 单纯膈疝，只要早期诊治，通常不会危及生命。但病情严重性不是膈疝本身，而决定于膈疝的并发症。根据本组资料分析，严重并发症有合并重型颅脑损伤、术后脑水肿、ARDS及多脏器损伤、出血性休克。本组死亡中1例，是膈疝合并重型颅脑损伤，术后低氧血症加重外伤后脑水肿脑疝形成。重型颅脑损伤，其本身病死率极高，治疗应充分考虑脑外伤后脑水肿的预防，及时纠正低氧血症，改善呼吸循环功能。ARDS是最严重并发症之一，膈疝常伴有严重的胸腹联合伤，以及长时间难以纠正的休克。如果处理不当，极易诱发ARDS。笔者认为对严重复合伤病人，在及时对原发病及并发症处理过程中，临床症状得到控制；如果出现不能以原发症解释的呼吸困难、紫绀、三凹征以及双肺啰音，氧分压持续低于8kPa，应高度怀疑ARDS的存在。及时加大吸氧及增加氧浓度，果断采取人工通气，应用呼吸机给予呼吸末正压通气（PEEP）。本组并发ARDS 6例，均行气管切开，PEEP通气，应用PEEP 24h～5天不等，全部治愈。创伤性膈疝，往往有严重并发症，应尽量避免胸腹联合切口，这不但要切断肋弓，破坏胸廓稳定性，同时要延长膈肌创口，加重创伤，严重影响呼吸功能，容易诱发肺部感染，导致多脏器功能衰竭。
作者单位： 350300 福建福清，福清市医院
(编辑：陈 沁)