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1996年8月～1999年5月，我院对4例肝豆状核变性儿童患者成功施行了背驮式原位肝移植术。术后4例均长期生存，获得了非常满意的疗效。4例除1例于术后8年患者自行停用免疫抑制药物而致移植肝失功能、死亡外，其余3例至今已健康生存9年8个月、8年3个月、6年11个月。
1 资料与方法
1.1 一般资料 4例中，男3例，女1例。年龄分别为16（女）、9、13和10岁。均为肝豆状核变性，术前均合并严重肝硬化，3例已出现锥体外系症状，2例有跛行，1例构语障碍。手术日期分别为1996年8月2日、1997年1月31日、1998年2月27日和1999年5月25日。供者均为男性脑死亡者，年龄20～30岁，血型与受体相匹配。
1.2 手术方法 供肝切取采用快速灌注法，切取后保存于4℃ UW液中并修整。受者手术均采用背驮式原位肝移植术式，切除整个病肝，将受者左、中、右肝静脉开口整形后与供肝肝上下腔静脉行端侧吻合，门静脉、肝动脉、胆总管采用端端吻合。4例均放置T管引流。其中9岁患儿因体形瘦小，采用切除供肝左外叶的减体积背驮式原位肝移植术式。
1.3 免疫抑制剂的应用 术中供肝恢复血流后，立即经静脉给予甲基泼尼松龙500～1000mg和硫唑嘌呤（Aza）1.0mg/kg。术后采用环孢霉素A（CsA）、Aza和甲基泼尼松龙“三联”免疫抑制疗法。4例术后5～8天均发生急性排斥反应，第2例术后24天发生第2次急性排斥反应，经用甲基泼尼松龙冲击治疗后均被及时控制。
术后2周内停用Aza。按12h CsA血清低谷浓度调整CsA剂量，术后1个月内维持其低谷浓度在250～350μg/L，3个月内维持在150～250μg/L，3个月后维持在100～150μg/L。3～6个月检测肝、肾功能和CsA血清低谷浓度，并相应调整CsA剂量。6个月后维持低谷浓度在80～120μg/L。甲基泼尼松龙由200mg/d递减至20mg/d维持，术后1个月改为强的松5mg，3次/d口服，至术后6个月逐渐递减至5mg/d，1年后改为2.5mg/d，一般于术后18个月～2年内停药。
2 结果
术后4例恢复良好，未发生任何血管并发症。1例术后3个月发现乙型肝炎病毒感染，感染原因不明。复查发现HBsAg、HBeAg、HBcAb阳性，开始服用拉米夫定，但HBV-DNA始终未转阴。2005年改服阿德福韦后，HBeAg及HBV-DNA转阴。该例患者术后2个月发现胆泥形成，经胆道冲洗、引流后拔除T管，同时口服优思弗等治疗后胆泥消失。但术后6年时常有不明原因高热，经短暂应用抗生素后即缓解。MRCP提示左、右肝管狭窄。后行ERCP下球囊扩张，症状明显改善。
4例患者肝移植后早期原肝豆状核变性症状即得到明显改善，血清铜蓝蛋白恢复正常，术后3～6个月角膜K-F环消失。1例构语障碍患者术后7天发音、吐字明显改善，恢复上学后还参加了演讲比赛。该例患者于术后2年考入大学，现已参加工作。另1例患者正在大学就读。随访至今，除1例于术后8年患者自行停用免疫抑制药物而死亡外，其余3例至今已健康生存9年8个月、8年2个月、6年11个月。
3 讨论
本组4例术前均无乙肝病毒感染，但1例术后3个月发现乙型肝炎病毒感染，以后发现HBsAg(+)、HBeAg(+)、HBcAb(+)，感染的原因尚不确定，可能与供者乙肝病毒“窗口期”感染有关。当时尚无有效的抗乙型肝炎病毒的药物。直至术后2年才口服拉米夫定100mg，每天1次，但HBV-DNA及HBeAg始终未转阴。2005年改服阿德福韦后，HBeAg及HBV-DNA转阴。此例提示，肝移植术后早期应给予注射乙肝病毒疫苗，以防术后乙肝病毒感染。
本组有1例术后2个月出现反复高热，多普勒B超检查显示肝动脉血供良好。开放已夹闭的T管发现有胆泥形成，经T管造影未发现胆管狭窄及肝内胆管扩张，于吻合口上端胆管内有多个绿豆大小低密度影。经T管进行冲洗、口服优思弗等利胆药物后，胆泥消失，于术后3个月拔除T管。但术后5年发现左、右肝管狭窄。肝移植术后胆道并发症是目前比较棘手的问题之一，主要原因与供肝侧胆管血供破坏、供肝冷缺血时间过长、胆道灌洗不充分等因素有关。本例经内镜下球囊扩张后症状有明显改善，有待进一步观察。
为了不影响儿童的生长发育，我们逐步减撤免疫抑制剂，以小剂量CsA维持，使CsA低谷浓度维持在80～120μg/L。我们体会这个浓度范围是比较理想的有效治疗窗，既能达到有效的免疫抑制，又能避免过度免疫抑制造成的感染和免疫抑制药物相关性疾病的危险。4例患儿术后生长发育良好。至今身高、体重均在正常范围，智力发展良好。
本组4例长期生存的病例提示，肝移植是治疗肝豆状核变性理想的方法。肝移植不仅解决了肝硬化的问题，同时也根治或改善了神经系统的病变。4例患者的锥体外系症状均得到根治。
总之，肝移植病人在安全渡过围手术期风险后，尚存在着大量的随访工作，诸如在免疫抑制剂的调整、激素的减撤、感染的预防、胆道并发症的处理、生长发育、心理及饮食等多方面对病人进行跟踪随访和指导，以求获得长期生存和良好的生活质量。
作者单位： 200438 上海，第二军医大学东方肝胆外科医院
(编辑：周 蕊)