漂浮膝损伤60例临床分析

    【摘要】  目的  了解漂浮膝的伤情规律，探讨其合理的治疗方案。方法  总结我院1995年8月～2004年8月间共60例漂浮膝损伤患者的临床资料，包括性别、年龄、致伤原因、骨折类型、合并症、治疗方法等，并做疗效跟踪随访。结果  获得随访48例，手术治疗41例，优良者35例，优良率85.4%；非手术治疗7例，优良者3例，优良率42.9%；骨折不愈合或延迟愈合6例（其中感染性骨不连3例），随访发现，同侧股骨、胫骨髓内钉固定及术后配备关节活动器（CPM）治疗有利于膝关节的功能康复。结论  创伤性漂浮膝行手术治疗并选用同侧髓内钉内固定，术后加用CPM治疗，有其独特的优点和良好的预后。

　　【关键词】  漂浮膝；内固定；关节活动器
  
　　Floating knee:a clinic analytical study of 60 cases

　　ZHANG Peiliang,XIN Jie,GE Jiyu,et al.

　　Department of Orthopaedics,Weifang Peoples Hospital of Shandong Province,Weifang 261041,China

　　【Abstract】  Objective  To understand the mechanism of floating knee,and find a reasonable treating regime for the floating knee.Methods  Clinic data of sixty consecutive ipsilateral fracture of the femur and tibia from August,1995 to August,2004 was reviewed.Including their sex,age,injure cause,fracture type,complication and treating method.At the last,a followup for their results were made.Results  48 cases were followedup,35 of 41 operated cases got a good rate of 85.4%;otherwise 3 of 7 nonoperated cases got a rate of 42.9%.Six patients required multiple surgeries because of delayed unions or nonunion(including three cases of chronic osteomyelitis).The followedup of 48 cases showed that the combination uses of the ipsilateral intramedullary fixation of femur and tibia and CPM of the knee joint after operation could improve the rehabilitation of knee joint.Conclusion  Treatment of floating knee injuries remains a challenging problem,as they are usually associated with extensive and severe soft tissue trauma and other serious associated injuries.Though operation stabilization,the aim for early rehabilitation and mobilization of the injured legs can be obtained.So we can reduce complications and attain reasonably good function outcome.The injuries of ligaments should not be ignored.An aggressive rehabilitation program after operation also is very important.

　　【Key words】  floating knee;internal fixation;multiple injuries

    创伤性漂浮膝是指同侧肢体的股骨与胫骨骨折引起膝关节的漂浮状态，是一种高能量的损伤，随着我国社会经济的发展，交通运输业日益发达，此类损伤亦日益增多，治疗不当常引起严重的并发症。我院自1995年8月～2004年8月共收治60例创伤性漂浮膝患者，现报告如下。

　　1  临床资料

　　1.1  一般资料  60例中，男47例，女13例，年龄8～83岁，平均29岁。受伤原因：机动车车祸46例，坠落伤8例，压砸伤6例。合并伤：失血性休克43 例，颅脑外伤16例，颈椎骨折截瘫2例，胸部损伤血气胸4例，腹部外伤5例（肠系膜血管破裂出血1例，肠破裂1例，脾破裂3例），严重骨盆骨折3例（合并腹膜后血肿），交叉韧带损伤4例。合并浮膝以外其他部位骨折28例。无一例死亡。

　　1.2  早期治疗  本组病人因多数伴有合并症而病情较重，因而入院后早期治疗均是以取得生命体征的稳定为目标，如休克者积极抗休克，颅内血肿压迫者先行开颅血肿清除术，腹腔内出血者先行剖腹探查术，颈椎骨折截瘫者行颅骨牵引术等。骨折方面仅做股骨髁及跟骨牵引或暂做夹板及石膏托外固定，开放骨折者伤口尽量做清创缝合，个别无合并症的开放骨折亦行急诊切开复位内固定。经过早期处理，病人重要的生命器官如头颅、颈椎、胸、腹等的病理改变得到有效控制，并且确定无手术禁忌证后，再决定进一步的治疗方案。有条件者尽量行切开复位内固定，且手术方法以简便快捷为首选。

　　1.3  骨折治疗  本组手术治疗52例，其中股骨48例，胫骨42例，股骨胫骨同时内固定38例。手术的实施时间：3天内9例，1周内18例，2周内14例，3周内7例，4周内4例。非手术治疗（包括牵引、石膏和夹板外固定）8例，多为软组织条件较差、有软组织缺损或创面有感染，或骨折粉碎严重、手术内固定难以进行者。

　　1.4  术后处理  所有患者均未行外固定。所有病例术后1周开始配备关节活动器（CPM）锻炼，一般情况允许，均于术后3～4周不负重下床活动，6～8周后保护性负重直至早期愈合。

　　1.5  合并症的治疗  7例合并骨筋膜间室综合征，行筋膜室切开减压术；4例合并脂肪栓塞综合征，予以辅助通气等治疗，成功救治；合并骨髓炎5例（1例股骨，4例胫骨）均为开放性骨折患者，经相应治疗后愈合；1例腓总神经损伤无法恢复，行踝关节融合后能不持拐行走；骨折不愈合或延迟愈合8例（股骨3例，胫骨5例），包括内植物折断2例（股骨1例，胫骨1例）；畸形愈合1例，为胫骨骨折行外固定支架固定，负重过早而移位。

　　2  结果

　　本组手术52例中有44例随访5～36个月，优（无疼痛，关节活动范围≥90%，X线示骨折对位对线良好，骨性愈合）19例，良（轻微疼痛，关节活动范围为正常的70%～89%，X线示骨折对位对线尚可，骨性愈合）17例，可（轻度疼痛，关节活动范围为正常的50%～69%，X线示骨折对位可，骨性愈合）7例，差（疼痛明显，关节活动范围小于正常的50%，X线示骨折对位对线差，骨折未愈合）1例，优良率81.8%。

　　3  讨论

　　3.1  漂浮膝的概念  1975年美国北卡罗来纳州夏洛特纪念医院的Blake和Mcbryde［1］在题为“漂浮膝”一文中首先称同侧股骨和胫骨骨折为漂浮膝，并分出两种类型：Ⅰ型为股骨干和胫骨干骨折，膝关节完整；Ⅱ型为涉及关节的股骨和胫骨骨折，称为变异的漂浮膝，它又分为两个亚型，即ⅡA：涉及膝关节，ⅡB：涉及髋踝关节。1978年Fraser［2］亦将此类损伤分为两型：Ⅰ型为股骨干及胫骨干的损伤，Ⅱ型为累及膝关节的损伤，其中ⅡA为胫骨平台骨折+股骨干骨折，ⅡB为单纯胫骨干+股骨髁骨折，ⅡC为股骨髁+胫骨平台骨折。20世纪80年代以来，国内亦陆续出现有关此类损伤的报道，如张伯勋将它分为3种类型：双髁型、骨干型、干髁型。显然以上学者都将有膝关节损伤者包括在内。但同时另有学者却对漂浮膝的含义有所限制，1977年瑞典Linkoping大学医院的Hijer和1979年美国得克萨斯大学医学中心的Delee等均把涉及膝关节的损伤排除在外，1984年美国西雅图海港医疗中心Winquist更提出漂浮膝的定义：漂浮膝是指同侧股骨干和胫骨干或相邻的干骺端骨折而导致整个膝关节段呈连枷状。我国北京急救中心蔡汝宾［3］在综合参考上述两种观点后，从生物力学、治疗特点和功能康复等角度出发，亦赞成后一种观点的意见。我们支持蔡汝宾的观点。

　　3.2  浮膝损伤的严重性  浮膝损伤是一种由高能量撞击所导致的严重损伤，常伴有头、颈、胸、腹、脊柱等重要生命器官的受累，全身情况较差；而局部亦常伴软组织严重损伤，骨折开放率高。由于创伤严重，休克发生率高，且易出现暴发性感染、脂肪栓塞等危及患者生命。纵使生命得以延续，因下肢骨折的多段性，膝关节呈连枷状，失去了两侧力臂的完整性，骨折固定困难，从而易致骨折方面的骨髓炎、骨不愈合、畸形愈合或关节僵硬和长期卧床方面的褥疮、肺炎、泌尿系感染等并发症，因而一直以来对此类损伤的处理均较为棘手。

　　3.3  浮膝损伤治疗对策  “抢救生命第一，挽救伤肢第二”是浮膝损伤治疗的总则。在生命稳定，伤肢获得挽救的情况下，多数学者主张对浮膝损伤进行手术治疗，即使部分患者只能行单个部位骨折的内固定［4］，亦有学者主张有限手术论，即给予一处骨折内固定或外支架固定，使其成为单一骨折。我们认为浮膝损伤以积极手术为上策，股骨及胫骨能一同手术较好，而且以同侧髓内钉内固定为佳。从本组临床效果观察已获得证明。因为目前手术技术娴熟，而选用髓内钉固定时手术操作相对简单，在一次麻醉下同时完成两个部位手术并不至于手术时间明显延长而造成对全身状况的严重打击从而增加手术并发症，且经过完全手术治疗的患者对接受进一步的治疗，如高压氧或CPM等功能康复治疗又获得了条件。同时亦排除了因骨折的干扰可能导致的漏诊误诊如关节韧带损伤等，亦去除了创伤性休克的骨折病因，有利于生命的稳定。更避免了长期卧床所带来的一系列问题。本组16例浮膝损伤伴有严重脑挫伤，争取条件行内固定后继续行高压氧治疗，最终恢复了生活和工作能力。另外值得一提的是营养支持疗法，它不但可以帮助各器官迅速康复，同时对增强身体抗病力，降低感染风险均有着重要的意义。另外，我们强调各个专科的密切配合和加深交叉学科基础知识的认识，是取得此类患者治疗成功的关键。

　　3.4  漂浮膝的治疗  在治疗此类患者时，治疗的首要目的是确保所有生命器官都有充足的灌注和供氧；第二是如何降低漂浮膝损伤骨折的畸形、不愈合、膝关节功能障碍率，降低脂肪栓塞和感染等并发症发生率，合理地处理合并症。对漂浮膝骨折本身的处理上，非手术可以避免手术带来的并发症及危险，但骨折愈合及膝关节功能恢复情况均比手术组要差，从日后关节功能、肢体不等长、畸形愈合率、减少住院时间及后期补救手术难度来看，采用内固定或至少一处内固定是有价值的。同时早期切开复位内固定能减少脂肪栓塞及呼吸功能障碍的发生率［5］。因此积极施行内固定或支架外固定所收到的效果要优于单纯牵引等非手术治疗。本组60例中，我们均对两处骨折部位行内固定或支架固定，只有5例出现了骨髓炎，均是开放性骨折。

　　3.5  重视术后的康复  合理有效的固定是后期康复的基础，制定严格的康复计划，逐步负重，早期使用患肢是康复最主要的措施，对主动锻炼有困难的患者，CPM有利于康复。

　　【参考文献】

　　1  Blake R,McBryde AJ,Charlotte NC.The floating knee.South Med J,1975,68:13.

　　2  Fraser RD,Hunter JA,Waddell JP.Lpsilateral fracture of femur and tibia.J bone Joint sury(Br),1978,60:510.

　　3  蔡汝宾，臧奇，王浩然.关于“漂浮膝”确切含义的探讨.中华骨科杂志，1997，17（6）：335-356.

　　4  Veith RG,Winquist RA,Hansen RT.Lpsilateral fractures of the femur and tibia:a report of fifty-seven consecutive cases.J Bone Joint Surg(Am),1984,66:991.

　　5  万春友，金鸿宾.创伤性浮膝损伤：78例回顾与分析.中华骨科杂志，1997，17：357.

　　作者单位： 261041 山东潍坊，潍坊市人民医院骨创伤外科

　　(编辑：唐  城)