隆乳术后疗效综合评估的临床研究

    【摘要】  目的  主要了解隆乳术后并发症的发生情况，患者的手术动机、术后患者的心理状态，患者对于手术疗效的评估结果等，从多方面研究在中国女性特有的身体素质和文化背景下，隆乳手术疗效的影响因素、隆乳手术对于患者生理及心理方面的影响以及心理因素对于手术疗效评估结果的影响。方法  采用回顾性临床研究方法，利用问卷调查的方式收集术后患者的个体资料，同时对患者进行专业的乳房形貌测量。并且由两名整形外科医师分别对患者进行包膜挛缩的Baker分级。结果  32例患者完整地完成了调查问卷，其中25例患者接受了专业的乳房形貌测量和包膜挛缩的Baker分级。改善身体意象是所有女性寻求隆乳手术的目的之一。包膜挛缩是术后最主要的并发症。本次调查群体术后包膜挛缩率为60%～64%(P＜0.05)，没有Baker Ⅲ级或Ⅳ级发生。术后总体满意度为81.25%。81.25%的患者认为手术达到或基本达到她们的期望值。结论  包膜挛缩是影响术后疗效的主要因素。防治术后乳房包膜挛缩是确保手术效果的重点。详细而专业的术前医患交流和健康宣教能够帮助患者找到获益和风险的平衡点，建立合理的期望值，从而能够更客观地评价手术疗效。

    【关键词】  硅凝胶假体；体质指数；包膜挛缩；身体意象；期望值；医患交流
       
    Outcomes of womens breast augmentation and integrated evaluation

    CHEN Haizhen,FAN Zhihong.

    Department of Plastic Surgery,Renji Hospital Affiliated to Medical College of Shanghai Jiaotong University,Shanghai 200127,China

    【Abstract】  Objective  Complications are the main reasons which undermine the postoperative outcomes.At present,extent research on psychosocial outcomes of breast augmentation is fraught with methodological limitations.We examined whether psychosocial outcomes were systematically affected by various adverse events.Methods  This retrospective clinical research used postoperative questionnaire.We also gave patients professional measurement for the breast appearance and evaluate the capsule formation using the Bakers classification.Results  To improve bodyimage is the motivation of all the women. The rate of grade Ⅱ capsular contracture in the study groups was 60 percent to 64 percent (P＜0.05) and there was no grade Ⅲ/Ⅳ capsular contracture.81.25 percent women were satisfied with the surgery.81.25 percent women were satisfied with their expectation.Conclusion  Capsular contracture is the crucial postoperative adverse event. A professional and detailed preoperative counseling process is strongly recommended.

    【Key words】  silicongel breast implant;body mass index;capsular contracture;bodyimage;expectation;preoperative counseling

    随着人类社会的进步与发展，女性乳房已不仅是一个单纯的哺乳和第二性征器官，而是展现着女性特有的形体美，体现着女性无法替代的魅力。乳房发育不良或哺乳后乳房萎缩，不仅影响女性的形体美，也可能给心理带来负面影响。隆乳手术在中国开展已非常广泛，技术也日趋成熟。但是目前对于中国女性接受隆乳手术的现状、并发症的发生情况、隆乳术后综合疗效的评估等方面的综合研究，并没有开展很多。目前国际上对于隆乳术受术者的心理学方面的研究，也存在着方法上的局限性［1］。本次回顾性研究以5年内在我院接受隆乳手术的中国女性为研究对象，从多方面研究在中国女性特有的身体素质和文化背景下，隆乳手术疗效的影响因素以及心理因素对于手术疗效评估结果的影响。并探讨详细而专业的医患交流和健康宣教的临床意义以及与术后疗效评估结果之间的关系。

    1  对象与方法

    1.1  研究对象  本次研究对象为2000年12月～2005年9月接受隆乳术的女性，包括小乳症患者或哺乳后乳腺组织萎缩患者以及对自身乳房大小不满意者。

    1.2  研究方法  本次临床研究采用问卷调查的方法。并由专业整形外科医师对能够来我院进行回访的患者进行乳房形貌的测量，并由两位专业整形外科医师分别对患者乳房包膜挛缩情况进行评估分级。评估标准为Baker分级（见表1）。对不能够前来的患者，通过电子邮件或者电话随访的方式进行随访。

    表1  Baker分级　略

    2  结果

    122例接受问卷调查的受术者中，32例患者完整地完成了问卷调查，占所有被访人数的26.23%。患者接受手术时平均年龄为30岁（20～46岁）。术后平均回访时间为17.76个月（3～56个月）。

    在完整完成问卷调查的32例受术者中，有25例来我院接受了乳房形貌的专业测量及乳房包膜挛缩的专业评估与Baker分级。

    2.1  患者基本情况及生活方式  本次调查群体均为脑力劳动者，月收入＞2000元。术前已婚女性为23例，占71.88%。术前有哺乳史18例，占56.25%。术后无一人有哺乳史。所有受术者在接受此次隆乳术前从未接受过任何乳房手术。参与此次回访的患者无一例有抽烟或酗酒史。

    2.2  手术目的与动机  调查表中手术目的与动机主要分为3个方面，自身体型外貌、心理因素及外界影响。调查中32例患者的手术目的与动机都包括增加形体美。为了提高自信的有14例，占43.75%，为了满足丈夫要求这一点的有3例，占9.38%。选择改善形体美和提高自信两项的为14例，选择所有3项的为3例。

    2.3  假体容积及术前、术后乳房大小  在选择假体容积方面，术前最普遍的罩杯大小为A，术后最普遍的罩杯大小为B，最常见的假体容积为200ml和225ml（175～250ml）。

    2.4  体质指数（Body Mass Index，BMI）  BMI也称身体质量指数，是美国国家卫生研究院在1998年所建立的一个定义过重或肥胖的标准。计算公式为：体重(kg)/身高2(m2)。BMI≤18.5为较瘦，在18.5～25范围之间为正常，25～30之间为过重，≥30就可以判定为肥胖了。本组受术者BMI的范围为16.61～22.49，其中≤18.5的人数为18例，占总人数的56.25%。没有定义为过重或者为肥胖的人群。

    2.5  患者对术后疗效的评价  隆乳术后效果的评价内容为4项：乳房大小、乳房外型、手术瘢痕、乳头位置。所有32例患者中，对于这4个方面的评估结果都属于基本满意，属于可接受范围。其中对乳房外型的评价最高，对于手术瘢痕的评分最低，且有12.5%的患者表示不满意。大多数患者认为术前自身双侧乳房对称，术后对于双侧乳房对称度均表示满意，即使略有高低，也属于可接受范围。

    2.6  乳房手感及包膜挛缩  我们仍然运用4分制来评估乳房柔软度或手感满意度。4分代表很满意；3分代表基本满意；2分代表一般；1分代表不满意。

    在乳房质感或者柔软度的评估中，选择满意或基本满意的患者共有22例，占68.75%。4例患者选择不满意，占12.50%。平均评分为2.97分。医师甲和医师乙对于患者术后包膜挛缩的评议差别没有临床意义(P＜0.05)（表2），术后包膜挛缩率为60.00%～64.00%，并且都是在可接受的范围，没有Baker Ⅲ级和Baker Ⅳ级包膜挛缩的发生。

　　表2  术后包膜挛缩情况评估表　略

    2.7  术后总体满意度及期望值  术后总体满意度评分中，有81.25%的患者选择满意或基本满意。能够摸到乳房假体、术后瘢痕明显、担心日后并发症的发生这3项为最主要的术后满意度影响因素。80.25%的患者认为手术达到或基本达到了她们预先期望的效果。

    2.8  乳房形貌测量  对于术后接受专业乳房形貌测量的25例女性的测量数据进行统计，发现乳头连线与两侧胸乳连线（胸骨切迹至乳头间距）并非为等边三角形［2］，乳头向乳房第二象限上移。乳头至乳房下皱襞间距略大于乳房基底半径，可见，隆乳术后乳房外观从总体上来观察，乳头略偏上，乳房尖挺，属于比较好的外形，没有明显下垂现象发生。患者也对术后乳房外形表示满意。

    3  讨论

    本次调查群体中，所有患者的月收入都大于国内人均月收入。由于隆乳手术及所使用的假体价格昂贵，因此，经济水平往往也是影响患者决定是否进行隆乳手术的因素之一。术后无一例有哺乳史。某些患者表示担忧隆乳手术或假体本身可能导致哺乳问题，甚至降低乳汁质量，从而影响婴儿健康。本次接受调查的患者平均年龄为30岁（20～46岁），其中≤34岁的患者有21例，占65.63%。可见，绝大多数患者在接受手术时处于生育和哺乳的最佳年龄段。因此，手术是否影响哺乳过程及乳汁质量是个值得探讨的问题。隆乳手术可能会减少乳汁分泌。一些学者认为，选择乳晕切口的患者在日后发生乳汁分泌不足的可能性是那些没有接受过隆乳术患者的近5倍。而选择其他手术切口的患者在泌乳方面与未接受手术的患者相比，没有统计学上的区别［3］。若手术中破坏过多的乳腺组织和输乳管，也会严重减少乳汁分泌。另外，绝大多数中国女性患者，在术前乳腺组织往往并不多，这些女性即使未曾接受过隆乳术，日后在哺乳期间乳汁也可能分泌不足。因此，在术前，整形外科医师应仔细检查患者乳房及乳腺组织情况，就可能破坏日后哺乳过程和乳汁量的各种可能性的分析结果告知患者，并记录成文本档案。这些档案将成为日后隆乳手术与哺乳相关性研究的重要参考资料。假若日后患者发生哺乳问题，也有证可循。

    调查显示，对于本次调查群体，利用隆乳术增大一个胸罩罩杯大小是最令人接受和希望达到的效果。根据BMI指数显示，要求进行隆乳手术的女性主要以纤瘦型为主。若过于纤瘦，整形医师在手术之前需要要告知患者若选择较大的假体，术后乳房大小可能和身形不协调。

    本次调查还发现，术后唯一发生的并发症为包膜挛缩。包膜挛缩率并不低。本次研究过程中由于接受专业评估的患者数量有限，因此，这并不代表在本院进行隆乳手术后乳房包膜挛缩率，这个统计数字只能说明接受专业评估的患者中乳房包膜挛缩情况，但仍然可以证实包膜挛缩仍然是术后最主要的并发症之一［4］。并且影响术后疗效和评估结果，但目前为止，所有发生包膜挛缩的患者并不需要手术介入干预与治疗。防治包膜挛缩将是整形外科医师提高术后疗效的工作重点。

    包膜挛缩的精确病因目前尚不清楚。主要与3个方面因素有关：手术操作、假体类型和个体差异。本次调查全体接受隆乳术时候的手术室条件基本一致；术者相对固定；并且在手术操作过程中严格按照手术规则和流程。因此，在手术操作这一方面，所有患者基本一致。本次调查群体所接受的乳房假体均为美国Mentor公司生产的硅凝胶绒毛面假体。术中统一置于胸大肌下层，术后常规使用抗生素和负压引流。在避免所有可控制的造成术后乳房包膜挛缩的因素后，个体差异就显得比较重要了。年龄大小与隆乳术后包膜挛缩关系不大［5］。肌肉发达、腺体少的未婚女性，喜饮酒或者喜穿紧身衣者，长时间伏桌而坐等易发生包膜挛缩。此外，术后3个月内若性生活较多者也会加重包膜挛缩。隆乳术后早期按摩是防止包膜挛缩的有效措施之一［6］。外科医师应该及时地在术前或者术后即刻告知患者可能造成术后包膜挛缩的因素，尤其是个体差异的内容，以便得到患者的协助和对术后可能造成包膜挛缩的不可抗力有充分的理解。并指导正规化地进行术后自我乳房按摩，降低包膜挛缩的可能性。

    另外，术后瘢痕对手术效果评估结果的影响也不容忽视。56.25%的患者表示术后瘢痕过于明显。术前医生应该就所有假体植入方法，即手术切口告知患者，分析利弊，让患者自己做出选择，医生给予辅助建议。

    一个美容整形手术的术后效果达到与否，往往和患者对手术的期望值有直接的关系［7］。而要帮助患者建立正确的期望值，整形外科医师就应该在术前详细了解患者选择隆乳术的动机和原因，以及影响患者决定的各种因素。改善形体意向，增加形体美是接受隆乳手术患者最主要的目的。

    乳房形貌测量方面：为了维持最佳、长期的软组织的覆盖，乳房假体的基底宽度一般不应超过乳房软组织的基底宽度［8］，否则可能产生很多问题，诸如可见或可触及的假体边缘。因此在术前决定乳房假体时，应要求那些乳房基底宽度相对较窄却希望植入容积较大的乳房假体以产生明显乳沟的患者充分权衡利弊后再做出选择。

    这次回顾性的调查研究结果表明，在术前对患者进行全面的评估，包括生理和心理特征的了解，是非常必要的。除了对患者胸部特征的检查外，我们在术前还应该了解患者是否具有发生并发症的高危因素。此外，术前与患者进行有效的沟通，告知可能产生的并发症以及可能需要手术介入或服用药物进行并发症的治疗和纠正，甚至可能手术失败，也是非常必要的。这种交流已不能仅仅停留在口头谈话上，更应该重视谈话内容的记录。让患者对所要进行的手术有一个充分的了解和心理承受，做出最大自由度的选择。

    本次回访研究工作所收集的资料只反映了术后的情况，患者乳房形貌的测量也仅能得到术后结果。我们缺少患者术前的乳房形貌测量数据，无法进行比较和评价，结论还是有局限性的。此外，今后对于这次回访对象进行跟踪随访，了解术后长期并发症发生情况以及患者的心理变化，也具有一定的临床意义。

    【参考文献】

    1  Sarwer DB,Pertschuk MJ,Wadden TA,et al.A psychological investigations in cosmetic surgery:a look back and a look ahead.Plast.Reconstr Surg,1998,101:1136-1142.

    2  刘益民，邱润丰.隆胸手术的个性化设计.浙江临床医学，2005,7(7):733.

    3  Neifert M,DeMarzo S,Seacat J,et al.The influence of breast surgery,breast appearance,and pregnancy-induced breast changes on lactation sufficiency as measured by infant weight gain.Birth,1990,17,31-38.

    4  Jon P,Fryzek PhD,Lisa B,Signorello ScD,et al. Local complications and subsequent symptom reporting among women with cosmetic breast implants.Plast Reconstr Surg,2001,107(1):214-221.

    5  张志升，张磊，沙荣珍.隆胸术后纤维包膜挛缩的预防与治疗.实用美容整形外科杂志,2001,12(3):139-140.

    6  Camirand A,Doucet J. Breast augmentation: teaching our patients how compression can help prevent capsular contracture.Aesthetic Plast Surg,2000,24:221-226.

    7  Trine F,Jon P,et al.Surgical intervention and capsular contracture after breast augmentation.Ann Plast Surg,2005,54:343-351.

    8  John B,Tebbetts,William P.Adams.Five critical decisions in breast augmentation using five measurements in 5 minutes:the high five decision support process.Plast Reconstr Surg,2005,116(7):2005-2016.

　　作者单位： 200127 上海，上海交通大学医学院附属仁济医院整形外科

　　(编辑：陈  沁)