局部切除术在早期低位直肠癌中的应用

　　【摘要】  目的  局部切除术治疗早期低位直肠癌指征探讨和疗效评估。方法  回顾性分析42例经局部切除术治疗和病理证实的早期低位直肠癌患者临床资料。结果  42例早期低位直肠癌均为局部肿瘤根治性切除。无手术死亡病例。无严重术后并发症。获随访39例（92.86%）。39例早期癌中36例（92.31%）术后生存＞5年，2例术后3～4年、1例1.5年至今仍健在。总的局部复发率为9.52%（4/42），复发距手术间隔期为1.5～2年；其中再次行Dixon术2例，改良Bacon术1例，局部扩大全层切除术1例。结论  对经仔细选择的早期低位直肠癌局部切除术是一种安全而有效的治疗方法。

　　【关键词】  直肠癌；局部切除术
   
　　Local excision in early low rectal cancer

　　LV Qiang,FENG Guoguang,YUN Pei,et al.

　　Department of General Surgery,Gongli Hospital,Shanghai 200135,China

　　【Abstract】  Objective  To discuss the indication and to evaluate the effectiveness of local tumor excision for the treatment of early low rectal cancer.Methods  The clinical data of 42 patients with early low rectal cancer resected by operation and confirmed by pathology were retrospectively analysed.Results  There were 29 males and 13 females in all patients with early low rectal cancer.The median age was 53 years (range,25～79 years).42 patients with early low rectal cancer were treated by local tumor excision for curative intern,no patients died and no severe complication occured in this technique 39 (92.86%) patients of whom were followed up carefully.Among them,36 patients existed for over 5 years and 3 patients remain alive at 3～4 years (2 cases) and 1.5 years (1 case) after operation.4 (9.52%) patients developed local recurrences at 1.5～2 years after operation,in 42 patients.Dixons operation was again performed in 2 cases,modified Bacons operation in 1 case,local excision once again in 1 case.Conclusion  Local tumor excision is a safe and effective precedure for the treatment of carefully selected early low rectal cancer.

　　【Key words】  rectal cancer；local excision

　　直肠癌是常见恶性肿瘤之一。我国直肠癌好发于腹膜反折以下的低位，约占75%。传统的治疗方法是直肠经腹前切除术或经腹会阴联合切除术。近年来局部切除术治疗低位直肠癌日益受到人们重视。笔者回顾性分析了42例经局部切除术治疗和病理证实的早期低位直肠癌临床资料，对局部切除术的临床应用指征进行探讨，并对疗效做一评估，现报告如下。

　　1  临床资料

　　自1985年6月～2005年5月上海公利医院和瑞金医院共行局部切除术治疗42例早期低位直肠癌，材料均经病理检查证实，其中男29例，女13例，年龄25～79岁，平均（53±2）岁。肿瘤距肛缘6～7cm 7例，5～6cm 12 例，4～5cm 16例，＜4cm 7例。肿瘤直径：超过2～3cm 12例，1～2cm 17例，＜1cm 13例。肿瘤大体类型：肿块型39例，溃疡型2例，浸润型1例；组织学分类：腺癌39例，黏液癌2例，鳞癌1例；恶性度（Broders法分级）：Ⅰ级36例，Ⅱ级6例。Dukes中国改良法分期：A0期4例，A1期38例。

　　2  结果

　　42例低位直肠癌均为局部肿瘤根治性切除，其中经肛门肿瘤切除38例(90.48%)、经骶4例。术后辅助放疗和（或）化疗6例。无手术死亡病例。无严重术后并发症，仅3例发生直肠伤口少量出血、2例伤口轻度感染、2例暂时性肛门失禁。获随访39例，随访率92.86%。39例早期癌中36例（92.31%）术后生存＞5年，2例术后3～4年、1例1.5年至今仍然健在。42例早期癌中术后1.5～2年局部复发4例，复发率为9.52%，其中再次行Dixon术2例，改良Bacon术1例，局部扩大全层切除术1例。再次行Dixon术和改良Bacon术者术后均生存5年以上；因年迈体弱再次行局部扩大全层切除术加术后放疗者再次术后不到1年死于心血管疾病。

　　3  讨论

　　近年来，局部切除术治疗低位直肠癌的文献报道日益增多。直肠癌局部切除术分为根治性或姑息性肿瘤切除［1］。一般认为，结直肠黏膜几乎无淋巴引流，因此当病变局限于黏膜而未超出黏膜肌层时，不会发生淋巴结转移；而当病变侵及黏膜下层时就有发生淋巴结转移的可能，但其发生率较低（＜5%）；只有当病变侵及肌层时，淋巴结转移的危险性才明显增高；此观点已成为早期结直肠癌施行局部切除术的理论基础。我院和上海瑞金医院自1985年6月～2005年5月共局部肿瘤切除治疗42例早期低位直肠癌，患者均经仔细选择，均作为根治性局部肿瘤切除。获随访的39例资料显示，5年生存率高达92.31％（36/39）。总的复发率仅为9.52％（4/42），与Gao等报道的早期低位直肠癌（T1）局部切除术5年生存率（94.4%）相似［2］，疗效令人满意，避免了患者经受传统的直肠经腹前切除术或经腹会阴联合切除永久性腹部结肠造口术所带来的病痛或生活上的不便。因此对经仔细选择的早期低位直肠癌采用局部切除术既达到根治肿瘤目的，又能保留肛管括约肌功能，可以替代传统的直肠经腹前切除术或腹会阴联合切除永久性腹部结肠造口术［4～6］。现局部切除术已成为现代直肠癌外科治疗中的重要手术方式之一。

　　早期低位直肠癌指的是距肛缘≤7cm、局限于黏膜或黏膜下层的病变。作为根治性局部肿瘤切除术的病例选择必须严格掌握适应证。应根据病变的部位、大小、病理类型和浸润深度、恶性程度以及全身情况等全面考虑。笔者认为：(1)对距肛缘7cm以内、瘤体≤3cm的低恶性隆突型、局限于黏膜的A0期癌，由于不会有淋巴结转移的危险，施行局部切除术即可达到根治目的。(2)对瘤体≤3cm的低恶性隆突型或盘状型不与肌层固定的A1期癌，可施行局部全层切除术，但考虑到术前估计病变浸润深度可能不十分准确，故必须根据术后病理检查结果以决定是否需要进一步作根治性直肠切除术。笔者曾遇3例因病理检查不适宜局部切除（如切缘阳性或基底阳性）而改作保留肛门的改良Bacon术（未统计在资料中）。(3)对瘤体虽≤3cm，但为一般恶性或高度恶性或有肌层浸润的A2期癌，原则上应施行根治性直肠切除术。(4)对一些高龄、体弱、全身情况差或伴有心、肺、肝、肾等脏器严重并发症的中、晚期癌且不能耐受经腹手术患者，亦可行姑息性局部肿瘤切除术并辅以高能量放疗和（或）化疗等综合治疗措施，以缓解症状、延长患者生命。因此术前确定直肠病变的病期对手术方式的选择就显得尤为重要。除CT及MRI外，直肠腔内B超对肿瘤浸润深度及周围淋巴结情况能作出颇为精确的判断，可为低位直肠癌局部切除术术前病期估计提供更详细资料［1］，其结果与病理检查结果的符合率高达95%，对直肠黏膜有无淋巴结转移的判断准确率为80%左右，有条件的单位应将其作为低位直肠癌选作局部切除术前必不可少的检查和依据。此外，应用流式细胞仪（FCM）作细胞DNA含量的倍体分析，如为二倍体肿瘤可选作局部切除术，如为异倍体肿瘤伴高S期细胞则不宜采用局部切除术，此方法作为低位直肠癌选择根治性局部切除术依据之一，也日益受到人们的重视。Lezoche等认为，对PT2患者术前大剂量放疗后通过经肛内镜微创手术（transanal endoscopic microsurgery，TEM）方法局部切除肿瘤能获得与传统手术相同的疗效［6］。Schell等、Bujko等及Bonnen等甚至认为，对瘤体较大的进展期(T3、T4)癌经术前新辅助化放疗降期后，仍可施行经肛局部切除术，不仅安全且疗效亦好［7～9］，而Stipa等认为对T3期肿瘤局部切除只能作为姑息性手术［10］。然而对早期直肠癌局部切除患者辅助化放疗的作用目前仍不明了［5，11，12］。笔者认为，对局限于黏膜层的A0期癌因不会发生淋巴结转移，故术后不必加行化放疗；对侵犯黏膜下层的A1期癌，有很少一部分存在淋巴结转移的可能，必须加强术后的随访，根据患者意愿可考虑加行化放疗。本组6例A1期癌术后加行了辅助放疗和（或）化疗，因例数太少疗效难以对照评估。

　　常用的直肠肿瘤局部切除手术途径主要为经肛，其次为经骶或经括约肌，主要根据患者体型、肿瘤部位、距肛缘距离及大小等情况决定。本组90.48%(38/42)患者经肛切除。新近文献报道，采用TEM方法可使早期直肠癌局部切除术范围扩大至直肠中、上段，甚至乙状结肠，不仅安全有效且比传统的后经路途径局部切除术损伤小、住院时间短，具有很大优点［13～17］。

　　低位直肠癌根治性局部切除术成功与否的关键在于严格掌握适应证，此外还必须注意以下几点：（1）术前肠道准备必须与根治性直肠切除术相同，以防术后局部伤口感染、出血；（2）必须在距肿瘤边缘0.5cm处或以外做两道牵引缝线，在其间用电刀切开肠壁全层，将肿瘤整块切下，以避免肿瘤残留；（3）必须将切除后肿瘤标本摊平，切面向下，固定于硬纸片上，再置入甲醛溶液中，便于病理检查以明确黏膜下层和肌层有无癌肿浸润。

　　早期低位直肠癌根治性局部切除术的主要缺陷是不能同时切除可能受累的区域淋巴结，部分患者术后有发生局部复发和转移的危险［1］。因此除手术前后严格仔细评估肿瘤局部病变情况外，术后加强随访极为重要，这样可在第一时间发现局部复发或转移。笔者认为只要病例选择合适，根治性局部切除术后的复发率并不高，本组仅为9.52%。术后随访一般第一年2～3个月1次，第二、三年每6个月1次，以后每年1次，持续5年以上。随访中除查粪便隐血外，应常规做直肠指检，必要时行直肠或结肠镜、电子纤维结肠镜、直肠腔内B超、CT或MRI等检查。一旦发现复发即应再次行根治性直肠切除术。本组2例根治性局部肿瘤切除术后1.5～2年出现局部复发，均再次行经腹直肠根治性切除术治疗，再次术后均生存5年以上。Friel等认为，局部肿瘤切除术复发后补救性直肠根治性切除疗效不如初始直肠根治性切除，强调早期直肠癌局部切除患者合理的选择非常重要［18］。

　　随着对肠癌高危人群普查工作的深入广泛开展，早期直肠癌的检出率将不断增加，因此局部切除术在早期低位直肠癌中的应用也将日见增多。笔者认为只要病例选择恰当，局部切除术是一种治疗早期低位直肠癌安全而有效的方法。

　　【参考文献】

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　　18  Friel CM,Cromwell JW,Marra C,et al.Salvage radical surgery after failed local excision for early rectal cancer.Dis Colon Rectum,2002,45:875-879.

　　作者单位： 200135 上海，上海市浦东新区公利医院普外科

　　(编辑：陈  沁)