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老年不稳定型粗隆间骨折的内固定选择及术后并发症

来源:中华现代外科学杂志
摘要:【摘要】目的探讨老年不稳定型粗隆间骨折的内固定方法选择及术后发生并发症的原因。方法对手术治疗的32例老年不稳定型粗隆间骨折进行回顾。并发症主要为髋内翻畸形2例、内固定松动断裂1例和术后诱发原有合并症1例。结论对于老年不稳定型粗隆间骨折的治疗,应针对不同的骨折类型,以及患者的全身状况,选择最适合的内......

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  【摘要】  目的  探讨老年不稳定型粗隆间骨折的内固定方法选择及术后发生并发症的原因。方法  对手术治疗的32例老年不稳定型粗隆间骨折进行回顾。结果  32例随访12~82个月(平均36.2个月),优良率84.4%。并发症主要为髋内翻畸形2例、内固定松动断裂1例和术后诱发原有合并症1例。结论  对于老年不稳定型粗隆间骨折的治疗,应针对不同的骨折类型,以及患者的全身状况,选择最适合的内固定,主要选用股骨近端交锁髓内钉(PFN)和动力性髋部钉(DHS),外固定架和多枚钉固定不宜采用。

    【关键词】  髋骨折;骨折固定术,内;内固定器;老年人

      随着人口老龄化的到来,老年不稳定型粗隆间骨折患病率越来越高。由于老年患者全身状况较差、骨质疏松等原因,对老年患者采取手术治疗时,必须做到既积极又慎重,制定周密的手术方案,选择合适的内固定方法。而老年不稳定型粗隆间骨折治疗更困难,并发症如髋内翻畸形、内固定松动断裂和骨折不愈合等的风险更高。本文回顾我院1996年4月~2005年11月手术内固定治疗的32例老年不稳定型粗隆间骨折,探讨如何选择内固定方法及术后并发症的原因。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料  1996年4月~2005年11月我院共收治60岁以上老年粗隆间骨折患者98例。行手术内固定治疗79例,51例获得随访,骨折类型参照Evans-Jenson分类法分为稳定型(Ⅰ、Ⅱ型)和不稳定型(Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型)。51例中稳定型19例,不稳定型32例。不稳定型中男17例,女15例;年龄60~82岁,平均69.5岁;左侧18例,右侧14例;致伤原因均为摔伤,而非病理性骨折。

    1.2  手术方法  手术采用腰硬联合麻醉或全麻。采用动力性髋部钉(DHS)内固定17例,动力性髁部钉(DCS)4例,髓内钉包括股骨近端交锁髓内钉(PFN)和改良型Gamma钉共10例,多枚钉(空心螺纹钉)1例。

    1.3  伤前身体状况评估  伤前身体状况根据美国麻醉学会(ASA)的疾病严重度分级法[1]:Ⅰ级表示正常即健康患者;Ⅱ级表示有轻度的全身性疾病;Ⅲ级表示有严重的但不致残的全身性疾病;Ⅳ级表示有严重致残而且对生命存在威胁的全身性疾病;Ⅴ级表示濒死患者,即无论手术与否,短期内均难以存活。文献报道结果:Ⅰ~Ⅱ级患者与Ⅲ~Ⅴ级患者之间预后差异有显著性;有2个以下合并症者预后与有3个以上合并症者之间差异有显著性。笔者将其分为相对健康(Ⅰ、Ⅱ级或有2个以下合并症)和健康状况较差(Ⅲ、Ⅳ级或有3个及以上合并症)两组,Ⅴ级不纳入本研究[1]。功能恢复评估方法采用李强等[2]报道的分项百分制髋评分法(改良Harris评分法)分为优、良、可和差。

    2  结果

    本组32例伤前身体状况相对健康19例,身体状况较差13例。均行内固定治疗,术后随访12~82个月(平均36.2个月)。术后功能恢复优良27例,可4例,差1例,优良率为84.4%。术后发生并发症4例,发生率为12.5%,其中髋内翻畸形1例,未做处理;术后诱发原有合并症1例,给予对症处理后好转;内固定断裂1例,内固定断裂并髋内翻1例,2例均行二次手术。发生并发症的患者均伴有不同程度的髋部疼痛,2例伴有肢体短缩(1.5~3.0cm)。

    3  讨论

    3.1  不稳定型粗隆间骨折的分类与发生率  股骨粗隆间骨折的分类方法较多。目前临床普遍运用的分类方法是Evans分类法和AO分类法,这两种分类法系统全面地描述了骨折块位置、复位的难易程度以及复位后的稳定性,为临床制定治疗方案及预后提供了依据。一般认为,股骨粗隆部后内侧缺损的骨折属不稳定骨折,相当于Evans-Jensen分类法Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型。文献报道,不稳定股骨粗隆间骨折发生率约44%~73%[3]。本组不稳定股骨粗隆间骨折发生率为62.7%。

    3.2  老年不稳定型粗隆间骨折的特点与内固定选择  老年患者往往骨质疏松、身体比较衰弱、合并症多,重要脏器储备能力与代偿能力低下,有报道80岁以上老年人有合并症者占73.5%,且75%手术并发症是由合并症引起的。而且不稳定型粗隆间骨折的近端存在巨大的机械作用力,所以老年人不稳定型粗隆间骨折处理困难,手术风险较大。股骨粗隆间骨折手术治疗包括内固定和外固定。内固定包括钉-板式、髓内钉式、多枚斯氏钉或空心螺纹钉内固定。钉-板式内固定法包括加压滑动螺钉钢板又称Richard钉或DHS、DCS、髁钢板和鹅头钉等。钉-板式内固定手术剥离范围大、创伤大、出血多、手术风险性高。DHS是目前较为流行且有代表性的钉-板式内固定方法[4]。DHS的优点是抗弯强度大,稳定性好,患者术后可以早期离床负重活动。它的不足之处就是对不稳定型骨折,易发生髋内翻、骨折短缩、旋转畸形或不愈合。髓内钉式内固定包括Ender钉、Gamma钉和PFN。Gamma钉和PFN被认为是当今有代表性的髓内钉式内固定方法。自1989年Grosse首次将Gamma钉用于临床以来,人们对其生物力学进行研究,认为它的轴向刚度和弯曲刚度大,可以承受更大的压应力和张应力,尤其适合不稳定型骨折[5]。Hardy等[6]经过研究发现,对于稳定型骨折,DHS比较适合;而对于不稳定型骨折,则PFN比较适合。Sadowski等[7]比较了DCS与PFN治疗逆粗隆型和横型粗隆间骨折的疗效,发现PFN明显优于DCS,认为对于不稳定型骨折,PFN为首选。对于不稳定型骨折,由于外固定架和多枚钉固定不牢固,故不宜采用。而对高龄、骨质疏松的不稳定型骨折患者不要勉强使用内固定,全髋或股骨头置换是较好的选择。

    3.3  并发症原因分析

    3.3.1  髋内翻畸形  本组病例出现髋内翻畸形2例。髋内翻为粗隆间骨折术后常见并发症。正常情况下,一侧下肢重力通过股骨及股骨内侧的骨皮质向下传递率为70%,而不稳定型骨折股骨粗隆部后内侧缺损,失去了支撑能力,骨折的稳定性主要依赖内固定,如小粗隆骨折块未解剖复位、内侧皮质未对位或未嵌插、内固定不牢固等原因,易造成髋内翻畸形。骨折解剖复位,坚强内固定以及系统正确的术后康复锻炼,是预防术后髋内翻的关键。术前对骨折的正确认识和合理选择内固定方式是防止术后髋内翻的前提。

    3.3.2  内固定松动、断裂  多与内固定选择不当和术后功能锻炼不当有关。本组1例术后内固定断裂系患者过早负重所致。应当指出DHS已成为治疗股骨粗隆间骨折的一个标准内固定物。而对于逆粗隆间应首选髓内钉、DCS或95°角钢板,而不要采用DHS[8]。决定粗隆间骨折内固定的成败有5个因素:骨骼质量、骨折类型、复位情况、所选择的内固定和内固定物的植入位置。前两个因素由患者本人和所受外伤决定,骨科医师只对后3个因素起作用,从某种程度而言,内固定的选择和内固定物的植入位置比骨折复位情况可能更重要[9]。因此,对于老年不稳定型粗隆间骨折的治疗,首先应针对不同的骨折类型,以及患者的全身状况,必要时行三维CT重建检查,了解有无冠状面的骨折,以此为依据制定完善的术前计划,选择最适合的内固定,同时提高手术技巧,手术操作准确、微创,力争解剖复位骨折处,安装内固定时力求符合正常的生物力学。再加上正确的术后康复措施,老年不稳定型粗隆间骨折的治疗有望取得满意的疗效。

    3.3.3  术后诱发原有合并症  本组病例术后诱发原有合并症1例,为术后诱发糖尿病高渗性昏迷。其原因主要包括两方面:(1)因为患者术前均伴有3种以上合并症,如冠心病高血压、糖尿病、肝肾功能不全等;(2)因为患者高龄麻醉耐受性差,以及术后失血、疼痛等原因,诱发并加重原有合并症。因此,对于老年患者,术前应全面检查心、肺、肝、肾功能和血糖、尿糖,必要时请相关科室会诊,共同制定术前治疗方案,调整患者的术前状态,术中保证血压平稳,将手术的风险降至最低,以预防术后其他并发症。

    【参考文献】

    1  Owens WD,Felts JA,Spitznagel EL Jr.ASA physical status classifications:a study of consistency of ratings.Anesthesiology,1978,49:239-243.

    2  李强,罗先正,王志义,等.人工髋关节置换术后评估方法的研究.中华骨科杂志,2001,21:721-725.

    3  Audige L,Hanson B,Swiontkowski MF.Implant-related complications in the treatment of unstable intertrochanteric fractures:meta-analysis of dynamic screw-plate versus dynamic screw-intramedullary nail devices.Int Orthop,2003,27:197-203.

    4  Leung KS,So WS,Shen WY,et al.Gamma nails and dynamic hip screws for peritrochanteric fractures.A randomised prospective study in elderly patients.J Bone Joint Surg(Br),1992,74:345-351.

    5  Bridle SH,Patel AD,Bircher M,et al.Fixation of intertrochanteric fractures of the femur.A randomised prospective comparison of the gamma nail and the dynamic hip screw.J Bone Joint Surg(Br),1991,73:330-334.

    6  Hardy DC,Descamps PY,Krallis P,et al.Use of an intramedullary hip-screw compared with a compression hip-screw with a plate for intertrochanteric femoral fractures.A prospective,randomized study of one hundred patients.J Bone Joint Surg(Am),1998,80:618-630.

    7  Sadowski C,Lubbeke A,Saudan M,et al.Treatment of reverse oblique and transverse intertrochanteric fractures with use of an intramedullary nail or a 95 degrees screw-plate:a prospective,randomized study.J Bone Joint Surg(Am),2002,84:372-381.

    8  Haidukewych GJ,Israel TA,Berry DJ.Reverse obliquity fractures of the intertrochanteric region of the femur.J Bone Joint Surg(Am),2001,83:643-650.

    9  Kaufer H.Mechanics of the treatment of hip injuries.Clin Orthop,1980,146:53-61.

     作者单位: 1 300280 天津,天津市大港油田职工总医院骨科

    2 271103 山东莱芜,莱芜新汶矿业集团莱芜中心医院骨二科

  (编辑:萧  凝)

作者: 郭军,陈朝晖,唐延军,樊小丽 2006-8-29
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