急性非结石性胆囊炎诊治探讨

　　【摘要】  目的  探讨急性非结石性胆囊炎（AAC）的病因、临床特点及诊治经验。方法  对我院1990年1月～2005年12月年间收治的23例AAC患者的临床资料进行回顾性分析。结果  21例行手术治疗，2例行保守治疗。其中胆囊切除16例，胆囊造瘘3例，胆囊大部分切除1例，胆囊切除+胆总管探查T管引流术1例。治愈22例，死亡1例。结论  AAC起病急、进展快，病因复杂。提高对AAC的认识有重要的临床意义，早期诊断和及时治疗是提高其治愈率和降低病死率的关键。

    【关键词】  急性胆囊炎，非结石性；诊断；治疗

      Diagnosis and treatment of acute acalculous cholecystitis

    REN Qiusheng,WANG Jianqiu.Department of General Surgery,Jiading District TCM Hospital,Shanghai 201800,China

    【Abstract】  Objective  To investigate the cause,clinical characteristics,diagnosis and treatment of acute acalculous cholecystitis(AAC).Methods  23 cases of AAC which were treated from January 1990 to December 2005 were analyzed retrospectively.Results  Among them 21 cases were treated operatively and 2 cases were treated nonoperatively.Cholecystectomy was performed in 16 patients,cholecystostomy in 3,subtotal cholecystectomy in 1.Of them 22 were cured and one died.Conclusion  AAC is very urgent and fast.The cause is very complication.Surgeon should pay more attention to AAC.The early diagnosis and treatment in time are the key to improve the rate of cure and reduce the mortality.

    【Key words】  acute cholecystitis,acalculous;diagnosis;treatment

    急性非结石性胆囊炎（acute acalculous cholecystitis）是指经影像学检查、手术及病理检查均未发现胆囊结石的急性胆囊炎。其起病急、进展快，临床表现不典型，易发生胆囊坏疽、穿孔［1］，病死率高。1990年1月～2005年12月我院共收治此病患者23例，现就本组病例并结合相关文献，对AAC的临床特点、发病机制及诊治分析报告如下。

    1  临床资料

    1.1  一般资料  本组患者共23例，男14例，女9例。年龄28～86岁，平均年龄64岁，60岁以上17例，60岁以下6例。发生于严重创伤及手术后共11例，其中全胃切除、胃大部切除术后5例，外伤性脾切除术后1例，外伤性肝破裂修补术后2例，小肠破裂伴腹膜后血肿1例，中度烧伤1例，盆腔肿瘤切除术后1例。并存其他疾病者共8例，其中脑血管意外3例，心血管意外2例，糖尿病1例，TPN治疗1例，合并妊娠1例，原因不明4例。

    1.2  临床表现  本组15例表现为上腹或右上腹疼痛，其余病例因病人年龄大或一般情况差腹痛不明显，表现为发热、黄疸、放射痛，恶心、呕吐、腹胀消化道症状。全组均有右上腹压痛，其中18例可触及肿大的胆囊，8例有腹膜炎体征，6例腹穿抽到胆汁样渗液。全组均有白细胞或中性粒细胞升高。B超或CT检查提示胆囊肿大，无结石，胆囊壁增厚≥3.5mm。

    2  结果

    本组21例行手术治疗。其中，胆囊切除16例，胆囊造瘘3例，胆囊大部分切除1例，胆囊切除+胆总管探查T管引流术1例。2例行保守治疗。治愈22例，死亡1例。死亡原因：术后并发肺部感染，多脏器功能衰竭。

    3  讨论

    急性胆囊炎、胆囊结石是胆道外科常见的急腹症，而急性非结石性胆囊炎发病率低，仅仅占急性胆囊炎的4%～8%［2］，近年来有增多趋势，估计与对该病的认识和影像学技术的提高有关。国外学者认为AAC大多发生于严重创伤、烧伤、大手术，长期行TPN等危重病人以及糖尿病、免疫系统疾病、肿瘤等慢性病人，且以男性、老年居多。本组男女比例为1.5∶1。其病因有：（1）胆囊血运障碍。AAC都发生于严重创伤及大手术后，由于交感神经兴奋胆囊动脉收缩，使胆囊血供不足，在老年患者往往有心脑血管疾病，动脉血管硬化，易发生血栓，造成胆囊缺血。休克、低血容量以及纠正休克时应用的血管活性药物也可造成胆囊血流灌注不足，导致胆囊缺血、坏死。本组病例60岁以上17例，伴有心血管疾病者5例，11例有严重创伤和大中型手术患者。（2）胆汁淤积。胃切除术后以及术后禁食、使用镇痛剂，腹腔感染均有可能使胆囊排空障碍，致胆汁淤积，胆盐浓度增高，刺激胆囊发生急性炎症。Fornati认为妊娠妇女因体内雌激素、黄体酮水平的增高而造成胆囊排空障碍［3］，本组合并妊娠1例。（3）胆色素负荷过重。严重创伤、后腹膜血肿的吸收及大量输血，加重胆囊负荷，使胆汁内胆色素沉积，胆汁黏稠度增加。（4）同时输血使体内Ⅻ因子激活，胆囊血管因受Ⅻ因子依赖激活途径而受损，发生痉挛性改变［4］，使胆囊缺血、坏死甚至穿孔。本组4例有腹内伤并输血。（5）细菌感染。AAC初起为化学性炎症，在后期因胆囊黏膜受损后易继发细菌感染，细菌入侵途径主要是经胆道逆行入侵胆囊或经血液及淋巴途径进入胆囊，另外在腹腔化脓性感染的患者细菌经过移位进入胆囊，致使胆囊形成化脓性感染。

    急性非结石性胆囊炎的临床症状和结石性胆囊炎相似，但是患者常处于严重创伤或手术后，加之发病率低，影响因素较多，早期诊断不易，容易发生误诊。其原因是：（1）临床医师缺乏对本病的认识，诊断往往延迟或者先行内科保守治疗，直到发生胆囊坏疽甚至穿孔时才行手术治疗，除本身病变急骤外，这也是其预后差的主要原因之一。（2）临床表现无特异性，如右上腹痛、发热、白细胞升高等，绝大多数AAC可表现为不明原因的发热及肝功能损害，且可能是其唯一的临床表现。（3）被原发病掩盖，尤其是急重症或慢性消耗性疾病，不能准确的主诉及配合检查。AAC的确诊检查可行B超或CT。B超为诊断本病的首选方法，表现为胆囊内无结石、胆囊肿大、胆囊壁增厚、胆汁透声差、胆汁淤积，有时可见胆囊周围积液，其中以胆囊壁增厚最具有临床价值。CT也有助于诊断，尤其是有肠道积气影响B超检查的效果时，更具有价值。

    笔者认为：对全身症状较轻，无腹膜炎表现，B超检查提升胆囊无肿大，其周围无积液者可试行非手术治疗，动态观察病程变化。当患者腹痛加剧、体温上升、胆囊肿大等病情加重，保守治疗无效时，应及时手术，首选胆囊切除术。具体手术方式可根据病情及胆囊病变情况而定，最有效的方法是行胆囊切除术。如病情危重或胆囊病变重，则可行胆囊造瘘或胆囊大部分切除术。

    【参考文献】

    1  靳元勋，李质林.急性非结石性胆囊炎31例诊治分析.中国现代医学杂志，2002，12（3）：97.

    2  吴在德.外科学.北京：人民卫生出版社，2001，625-626.

    3  Fornati F,Clvardi G,Buscarini E,et al.Cirrhosis of the liver;a risk factor for development of cholelithiasis in males.Dig Dis Sci,1990,35(12):1403-1405.

    4  Glennf,Backer OG.Acute acalculous cholecystitis:an increasing entity.Ann Surg,1982,195(9):131-138.

     作者单位： 1 201800 上海，上海市嘉定区中医医院普外科

    2 201800 上海，上海市嘉定区中心医院普外科

　　(编辑：李建伟)