关节镜下三维固定修复膝前交叉韧带胫骨止点撕脱骨折

　　【摘要】  目的  探讨关节镜下修复膝前交叉韧带胫骨止点撕脱骨折的固定方法及疗效。方法  1999年5月～2003年7月，共完成镜下修复固定32例，男22例，女10例，新鲜骨折24例，陈旧性骨折8例。应用立体骨隧道导向器，镜下携线2次平行穿越前交叉韧带基底部，经骨折块两侧骨隧道，分别诱导钢丝及PDS线穿越骨隧道－前交叉韧带基底部－骨隧道，在骨隧道外口将PDS线拉紧打结，然后拧紧钢丝固定，完成骑跨式三维固定法。结果  27例获得随访，随访时间6～36个月，平均12.8个月，据Lysholms评价标准，膝关节功能从术前的45分提高到术后的98分。结论  本操作通过穿越前交叉韧带的三维固定，固定可靠、骨折块不易旋转、术后功能恢复快，是值得临床推广的微创修复术式。

    【关键词】  前交叉韧带；胫骨止点；撕脱骨折；关节镜；固定

     Threedimensional fixation of the avulsion fracture of ACL tibial insertion by arthroscopy

    JIANG Xin,GUO Yongzhi,LI Hanxiu,et al.Orthopaedic Department,Weifang Peoples Hospital,Shandong 261041,China

    【Abstract】  Objective  To explore the arthroscopic fixation of the avulsion fracture of ACL tibial insertion.Methods  16 cases of the avulsion fracture of ACL tibial insertion were fixed  3dimensionally with absorbable suture and wire pulled out through fundus of ACL and bone tunnels arthroscopically.The suture and wire were drew tight and tied a knot.Results  The followup study carried out in 27 cases was 8.6 months,(ranged from 6～24 months) According to Lysholm scale,the mean score of the knee function was improved from 45 preoperatively to 98 postoperatively.Conclusion  Threedimensional fixation by arthroscopy provides an effective and minimally invasive method for the avulsion fracture of ACL tibial insertion.

    【Key words】  ACL；tibial insertion；avulsion fracture；arthroscopy；fixation

    随着关节镜器械的发展与关节镜技术的日益成熟，膝关节前交叉韧带(ACL)损伤的镜下重建术已成为金标准术式，但ACL胫骨止点撕脱骨折的关节镜下固定方法与疗效尚不肯定［1～4］，需进一步探讨。我院自1999年5月～2003年7月实施关节镜下ACL胫骨止点撕脱骨折三维固定，微创治疗该类损伤32例，疗效满意，现总结资料报告如下。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料  本组患者共32例，男22例，女10例；年龄9～40岁，平均年龄27.5岁。车祸伤21例，扭摔伤11例；新鲜骨折24例，陈旧性骨折8例。按照Meyers-McKeever胫骨髁间嵴骨折分型方法，分为Ⅱ型8例，Ⅲ型24例。受伤至手术时间5～180天，平均27.6天。并发损伤内侧半月板损伤7例，外侧半月板损伤6例，内侧副韧带损伤6例。（见图1）。

    1.2  手术方法  连续硬膜外麻醉成功后，患者取仰卧位，患肢屈膝90°自然下垂于床边。常规膝前方三点入路，按序镜检，首先处理并发损伤；然后镜下明确ACL胫骨止点撕脱骨折的程度和形态，清理骨折端的血凝块或纤维瘢痕组织。试复位良好后，在导向器导引下，距撕脱骨折两侧约1～2mm处经胫骨穿凿2条直径约2.5mm的骨隧道（见图2）。取输血器管约6～8cm，经膝关节前内下入路置入关节腔内作为操作器械的进出口套管。将10号丝线骑跨于叉针上端，沿套管进入关节腔，在关节镜监视下，于ACL内侧距胫骨嵴约0.3cm处穿越ACL前1/3，使导线呈“U”形露于ACL外侧（见图3）。取直径约2.0mm的钩针经胫骨内、外侧骨隧道，将导线的两端拖至关节外，以同样的方法将穿越ACL中1/2的PDS-Ⅱ缝线两端牵引至关节外。然后经10号导引丝线将5～6号钢丝经胫骨外侧骨隧道外口导引至关节内缓慢穿越ACL及胫骨内侧骨隧道内口至隧道外口（两隧道外口相距1～1.5cm），切开隧道外口间的皮肤，镜下用探针辅助复位满意后，先打结固定双股PDS-Ⅱ可吸收线，再拧紧固定的钢丝（见图4）。探针弹拨ACL及伸屈活动膝关节，确认复位良好、固定可靠、无撞击后，冲洗关节腔，缝合加压包扎创口。术后不需石膏固定。术后第二天开始CPM训练膝关节屈伸活动及主动直腿抬高活动。2周后床上主动屈伸膝关节，6周后骨折愈合，开始下地行走（见图5、图6）。

    2  结果

    术后27例获得随访，随访时间6～36个月，平均12.8个月，膝关节无疼痛，前抽屉试验阴性，Lachman试验阴性。膝关节活动度正常。据Lysholms评价标准，从术前的45分提高到术后的98分。

    3  讨论

    3.1  手术适应证  Meyers-McKeever Ⅱ～Ⅲ型新鲜与陈旧性骨折；儿童骨骺未闭合的胫骨嵴各型撕脱骨折。

    3.2  不同固定方法比较  对ACL胫骨止点撕脱骨折，过去一般采取切开复位内固定，其创伤大，术后易出现关节僵硬等并发症。随着关节镜技术的发展，镜下内固定治疗该类损伤成为可能，例如镜下复位克氏针内固定的方法，创伤小、操作方便，其固定可靠，但程度欠佳，术后需长时间外固定，不能早期康复锻炼，影响功能恢复。另有学者［2,4］镜下采用1根钢丝骑跨于骨折块前缘进行固定，开创了镜下导引钢丝固定撕脱骨块的方法，取得了满意的治疗效果，但却有以下不足之处：（1）一根钢丝骑跨于骨块之上固定，如若骨块较小，其骑跨固定的牢固程度便难以确定；（2）对后缘游离的完整撕脱骨块，前缘的加压固定势必会导致后缘的翘起。在膝关节伸屈过程中，由于ACL的牵张作用而使得骨块前后旋转的不稳定。（3）术后长时间的外固定，给功能康复增加了难度。采用本文所叙述的方法，治疗ACL胫骨止点撕脱骨折，为两次穿越ACL的不同层面，属骑跨式三维固定，固定可靠，能有效防止撕脱骨块的前后旋转。术后不需石膏固定，可早期功能康复训练，从而减少并发症发生，是疗效可靠的微创术式。

    3.3  注意事项  陈旧性撕脱骨折在镜下发现撕脱骨块与胫骨有纤维瘢痕连接时，应在关节镜监视下清理骨折块间的纤维瘢痕组织，使骨折两端的正常松质骨彻底显露。

    儿童胫骨近端骨骺未闭合，术中穿凿骨隧道时应选择1.5mm的克氏针或者于骺板上方穿凿骨隧道，尽量减少胫骨骨骺损伤，固定物应选择较细的钢丝及可吸收线。

    术后第二天即行CPM训练，拆线后行床上主动伸屈膝关节及直腿抬高等功能训练，6周后下地行走。儿童患者术后3个月复查X线片，骨折愈合后即拆除固定钢丝，以防影响骨骺发育。本组病例中4例，年龄均小于14岁，按以上处理措施治疗，经随访，骺板发育正常。

    （本文彩图见封三）

    【参考文献】

    1  Matthews DE,Geissler WB.Arthroscopic suture fixation of displaced tibial eminence fractures.Arthroscopy,1994，10：418.

    2  王立德，齐志明，张羽飞.关节镜下治疗胫骨髁间嵴撕脱骨折.骨与关节损伤杂志，1998，13：11-13.

    3  冯华，高波，王满宜.胫骨髁间前嵴骨折的关节镜治疗.中华骨科杂志，2001，21：294-296.

    4  夏春，董平，张祥生.关节镜下治疗髁间嵴撕脱性骨折的临床治疗.中华骨科杂志，1998，18：203-205.

    5  Medler RG,Jansson KA.Arthoscopic treatment of fracture of the tibia spine.Arthroscopy,1994,10:292.

     作者单位： 261041 山东潍坊，潍坊市人民医院

　　(编辑：李建伟)