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胫腓骨下段骨折在临床中较为常见，由于该处的解剖比较特殊，且常同时伴发较重的软组织损伤，临床处理时颇为棘手，如果处理不当易造成诸多并发症。我院1998~2004年6月采用矩形髓内钉逆行穿钉治疗胫骨下段骨折18例，取得了满意疗效，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组18例均为新鲜骨折，男12例，女6例，年龄19~65岁，平均36岁。开放性骨折5例，闭合性骨折13例。骨折类型：横形骨折9例，粉碎性5例,螺旋形骨折4例。致伤原因：车祸伤12例，重物砸伤3例，坠落伤3例。
1.2 手术方法 连续硬膜外麻醉，小腿前路小切口，术中尽量少剥离骨膜，选择适当长、宽的矩形钉2枚，于内踝尖上方1.5~2.0cm处及踝关节前外侧上方1.0cm腓骨内侧缘处进针，进针方向与纵轴成20°～30°角，矩形钉尖端预弯15°~20°，两钉达断端后先击1枚于近折端髓腔，复位，捆扎碎骨块，交替将2钉击入髓腔。钉尾留骨皮质外约0.8mm，如断端有少许缝隙则于足跟处纵向叩击加压。开放性骨折经彻底清创后固定方法同上。固定完毕，做踝关节伸屈及内外旋活动，检查骨折端有无松动，满意后无张力缝合切口，留置负压引流。
1.3 术后处理 患肢置于布朗氏架上抬高患肢3~7天，并做膝踝关节功能锻炼。24~48h更换敷料并拔出引流管。4~6周后下床扶拐行走。
2 结果
18例病人随诊时间6~18个月，平均12个月，按吴岳嵩疗效评定标准［1］：优：切口一期愈合，骨折达解剖对位，6个月内骨愈合，膝踝关节功能正常，共11例（61.1%）；良：切口一期愈合或延期愈合，骨折达解剖或近解剖对位，骨6~9个月内愈合，膝踝关节功能基本正常，共6例（33.3%）；中：切口延期愈合，骨折近解剖对位，骨9~12个月内愈合，踝关节功能差，伸屈30°~60°，共1例（5.6%）。
3 讨论
3.1 适应证及矩形髓内钉的选择 适应证为距踝关节上5cm骨骺闭合的胫骨下段骨折，包括8h内的开放性骨折（Gustilo Ⅰ度、Ⅱ度）［2］，矩形钉长度为患者健侧胫骨结节至内踝尖的距离。宽度以X线侧位片髓腔最窄处测量，同时准备大小各1mm等长矩形钉各1支。
3.2 胫骨下段骨折的治疗 目前有多种方法：如手法复位石膏外固定、跟骨牵引石膏外固定、外固定架固定、加压钢板内固定、Ender钉或带锁髓内钉内固定等。以上固定方法均存在不同缺点：石膏固定后容易导致膝踝关节僵直［3］，外固定架需经常调整，临床上因为调整不当或不及时致畸形愈合者并不少见［4］，且还有护理困难、活动不方便等缺点；Ender钉的横截面为圆形，对胫骨上下1/3处稳定性差，易发生旋转［5］；带锁髓内钉价格昂贵，操作繁琐，对设备配置要求高，且对胫骨远端固定勉强，使推广受一定限制；钢板对骨外膜损伤大，为偏心固定存在应力遮挡，可致骨延迟愈合和骨不愈合，且胫骨下段内侧软组织薄弱，钢板的置入增加了容积，致皮肤张力大，不利于切口愈合。
3.3 矩形钉固定的机制 双矩形钉在髓腔内呈“X”形分布在髓腔最窄处四点接触形成“三点相嵌”的稳定结构，两钉的两端起弹性固定作用。钉的固定效果与钉的弹性嵌压及力臂有直接关系。顺行矩形钉内固定胫骨下段骨折因胫骨下段髓腔宽大，弹性嵌压不足及力臂较短，较难形成理想的固定效果，而逆行矩形能较好地解决这一问题，且经应力测试，固定效果满意［6］。
3.4 手术操作应注意的问题 （1）矩形钉的长、宽选择应适合。如果过长，则可能穿破骨皮质甚至关节面，过短则不能达有效固定。如果宽度过大，则进入困难，宽度过小则容易退钉。（2）胫骨远端骨皮质较薄弱，如果进行角度不恰当，就可能引起钉进入髓腔困难及远端骨皮质劈裂。（3）当为粉碎性或斜形骨折时，可用钢丝环扎加强，增强骨折端的稳定性。
3.5 逆行矩形钉固定的优点 （1）费用低、手术操作及所需设备简单，特别适用于基层医院。（2）手术损伤小，对骨内膜影响小，很少破坏骨外膜。（3）中心性弹性固定，固定可靠且不改变力学状态，可早期下床行走。（4）取钉容易。
【参考文献】
1 吴岳嵩，王新伟，陈建武.矩形髓内钉治疗胫骨骨折4682例.10年临床统计及分析.上海：全国第八届骨折内固定学术会议论文汇编，1997，10-13.
2 朱通伯.处理开放性骨折及关节创伤的新观点.中华骨科杂志，1995，6：693.
3 刘植珊.实用骨科学.北京：人民军医出版社，1995，706-708.
4 郑亚才，李文来，严康宁.单例多功能外固定器治疗四肢骨折.骨与关节损伤杂志，1994，9：55-56.
5 吴岳嵩.矩形髓内钉设计及临床应用.中华骨科杂志，1991，6：405.
6 史方悌，孙全球，李淮岗，等.逆行双矩形钉内固定治疗胫骨下段骨折.中国畸形外科杂志，2003，8：575-576.
作者单位： 562400 贵州兴义，黔西南州医院骨科
(编辑：杨 熠)