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【摘要】 目的 研究结核性肛瘘的诊断和治疗方法的特点和规律。方法 1999～2005年共收治结核性肛瘘32例，就结核性肛瘘发生的原因、诊断和治疗方法进行分析。结果 32例患者均一次性治愈，愈合时间最短19天，最长51天，平均32天。结论 病理检查对结核性肛瘘的诊断意义大，早期手术切除病灶，全程、足量抗结核治疗疗效满意，术后中药熏洗和正规换药能促进伤口愈合。
【关键词】 直肠瘘；诊断；中西医结合疗法
结核性肛瘘少见，临床表现缺乏特异性，加之医师不重视，因此易漏诊、误诊及误治，导致术后伤口经久不愈和复发。我院1999～2005年收治结核性肛瘘32例，现将其诊治经验总结如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 32例患者中男19例，女13例。年龄最小21岁，最大73岁，其中20～40岁27例（84.38%），病史1个月～6年，平均2年，11例患者由外院术后伤口不愈合转入我科。低位单纯性6例，低位复杂性17例，高位复杂性9例。全部病例均经病理检查诊断为结核性肛瘘。其中合并肺结核25例（陈旧性肺结核7例），合并附睾结核1例。
1.2 治疗方法
1.2.1 手术治疗 在局麻或连续硬膜外麻醉下施术。取侧卧位，术区常规消毒，参照所罗门定律，运用肛镜、指诊或美蓝注射等方法查找、估计内口位置，以银质探针自外口轻柔探入，自相应内口处引出。沿探针方向将瘘管低位部分切开，对波及外括约肌深部以上的组织和齿线上高位肌间管道采用橡皮筋挂线，拉紧皮筋后双重结扎，有支管者一并切开，并用刮匙彻底搔刮周围坏死组织直至新鲜肌肉组织或脂肪组织，修整内口，扩大外口，以利引流，挂线于术后7～10天自然脱落。低位瘘沿瘘管方向全层切开。术中均取瘘道组织送病检。
1.2.2 抗结核治疗 诊断明确后，均采用2HRZE/4HR标准短程化疗方案［1］，即异烟肼300mg、利福平450mg、吡嗪酰胺1500mg、乙胺乙醇750mg，1次顿服，强化治疗2个月；利福平450mg、异烟肼300mg，1次顿服，巩固治疗4个月。并适当选用抗生素。
1.2.3 术后换药 术后控制大便2～3天，每日便后用祛腐生肌、收湿敛疮的中药熏洗、坐浴20min，中药药方为苦参30g，蛇床子30g，白芷30g，黄柏30g，野菊花30g，银花30g，五倍子15g，枯矾30g，硼砂30g，冰片10g等。中药坐浴后常规清洗消毒伤口，并用自制利福平纱条换药，保持引流通畅，加强营养，忌食辛辣酒燥。
1.3 治疗结果 参照《中医肛肠科病证诊断疗效标准》［2］，本组病例经上述方法治疗创口均痊愈。疗程25～51天，平均32天，随访1～5年无复发、无肛门移位及功能障碍。合并肺结核患者经X线检查病灶吸收、空洞闭合或好转。
2 讨论
结核性肛瘘临床上多误诊为非特异性感染性肛瘘。近年随着肺结核发病率上升，结核性肛瘘发病亦有所增加，需引起足够重视。结核性肛瘘在结核病传统分类上属皮肤结核腔口型，多认为系身体内部或组织有结核病灶，或食入带菌饮食或肺结核带菌痰液，使结核杆菌经自然腔道带至腔口附近皮肤，形成感染灶所致。很多文献亦报道，绝大多数结核性肛瘘继发于肺结核，特别是开放性肺结核，本组32例患者中发现肺结核的25例（78.13%），此病常见于青壮年，男性多于女性，根据临床资料统计，约占全部肛瘘的5%左右［3］。
笔者认为，在临床上发现肛瘘外口不规整、开口大、梭形、距肛缘较远，边缘凹陷卷曲，或有皮下潜行，组织缺损，脓液稀薄或米泔样及有干样分泌物，肉芽组织苍白，瘘管走向跨度大，内外瘘口不符合Goodsall规则，肛瘘久治不愈，均应高度怀疑结核性肛瘘［4］。术前常规做胸部X线片检查、OT试验、分泌物涂片抗酸染色、血沉等辅助检查外，术中取组织做病理活检是诊断结核性肛瘘的关键。因为：（1）大部分结核性肛瘘症状不典型，容易漏诊；（2）胸片检查、OT试验不能完全确诊；（3）脓液、分泌物抗酸染色检查快速、简便，不足之处是可能出现假阳性和假阴性［5］；（4）术中取组织做病理活检方便、快捷、准确、不影响疗程且费用低，各级医院都能开展。但需注意如何取得正确的标本，所取得标本应包括瘘管壁及管壁相连之组织或特异变化之组织。本组32例患者检查结果如下：胸片提示有肺结核者25例（78.13%）；分泌物抗酸染色阳性者16例（50.00%），OT试验阳性者19例（59.38%），血沉增高者11例（34.38%），病理检查见朗罕细胞及干酪样坏死者32例（100.00%）。
手术治疗往往担心伤口经久不愈合或结核杆菌转移和播散。通过临床观察发现，治愈的关键首先在于手术彻底清除病灶、全程足量抗结核治疗。术中要准确地找到内口及瘘道，彻底切除并搔刮周围坏死组织、保持伤口引流通畅。但仅局部手术治疗是不够的，全程抗结核治疗亦至关重要，抗结核治疗可以彻底杀灭结核杆菌，防止复发和结核杆菌播散。临床资料表明［6］，肺结核的化疗原则和2HRZE/4HR标准短程化疗方案同样适用于肺外结核，其次在于术后正规换药。术后每日便后用祛腐生肌、收湿敛疮的中药熏洗、坐浴，通过热蒸汽和药液对肛门部位的熏蒸、清洗，刺激局部血液和淋巴循环，促进局部组织修复。此时再用自制利福平纱条换药，有利于药物的局部吸收，提高局部的药物浓度，以达到提高疗效、缩短疗程的目的。换药时注意将纱条推至底部，均匀覆盖整个创面。本组32例患者均一次愈合，伤口愈合快，无肛门移位及功能障碍。
【参考文献】
1 Enarson DA,Chretien J.Epidemiology of respiratory infection diseases.Curr Opin Pulm Med,1999,5:128.
2 国家中医管理局.中医病症诊断疗效标准.南京：南京大学出版社，1994，133.
3 张东铭，王玉成.盆底与肛门病学.贵阳：贵州科学技术出版社，2000，472-473.
4 胡伯虎，李宁汉.实用痔瘘学.北京：科学技术文献出版社，2000，237-238.
5 叶任高，陆再英.内科学，第5版.北京：人民卫生出版社，2002，92.
6 Jana N,Vasishta K,Saha SC,et al.Obstetrical outcomes among women with extrapulmonary tuberculosis.N Engl J Med,1999,341:645.
作者单位： 1 421002 湖南衡阳，南华大学附属南华医院肛肠科
2 210001 江苏南京，南京中医药大学附属南京市中医院全国肛肠病治疗中心
(编辑：夏 琳)