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Home医源资料库在线期刊中华现代外科学杂志2006年第3卷第6期

PFN与DHS手术治疗老年人股骨转子间骨折208例体会

来源:中华现代外科学杂志
摘要:【摘要】目的对采用动力髋螺钉(dynamichipscrew,DHS)及股骨近端髓内钉(proximalfemoralnail,PFN)治疗老年股骨转子间骨折的操作情况、侵袭性、术后骨折愈合时间、并发症等情况进行分析。方法随机将股骨转子间骨折患者分为两组,一组采用DHS治疗,另一组采用PFN治疗,分别对两组患者的一般资料、手术方法、术......

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    【摘要】  目的  对采用动力髋螺钉(dynamic hip screw,DHS)及股骨近端髓内钉(proximal femoral nail,PFN)治疗老年股骨转子间骨折的操作情况、侵袭性、术后骨折愈合时间、并发症等情况进行分析。方法  随机将股骨转子间骨折患者分为两组,一组采用DHS治疗,另一组采用PFN治疗,分别对两组患者的一般资料、手术方法、术后处理及并发症情况进行评估分析。结果  两组患者术后均未出现切口感染、肺部栓塞、内置物断裂、骨不连、骨延期愈合、继发性大转子骨折。两组平均手术时间、术中出血量、平均切口长度比较差异有显著性。术后引流量、平均愈合时间、并发症、功能恢复比较差异无显著性。结论  应用DHS和PFN治疗老年股骨转子间骨折时,在骨折愈合时间、术后并发症及术后功能恢复差异无显著性,但PFN较DHS侵袭性小、操作简便、手术时间短。

    【关键词】  股骨近端髓内钉;动力髋螺钉;手术治疗;老年人;股骨转子间骨折

     股骨转子间骨折是老年人的多发性损伤,随着年龄的增长、骨质疏松的发生,其发病率明显增加;骨折后保守治疗常导致骨不连,骨延迟愈合及骨畸形愈合,且长期卧床会带来褥疮、肺部感染等并发症引起死亡,目前多主张手术治疗。

    我们自1995年2月~2005年2月选用动力髋螺钉(dynamic hip screw,DHS)及股骨近端髓内钉(proximal femoral nail,PFN)治疗老年股骨转子间骨折208例,现将治疗体会报告如下。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料  老年股骨转子间骨折的患者随机分为DHS组及PFN组。DHS组122例,男53例,女69例;年龄65~89岁,平均68.9岁;左侧58例,右侧64例。按Evans分型[1]:Ⅰ型12例,Ⅱ型30例,Ⅲ型55例,Ⅳ型25例。患者皮牵引32例,胫骨结节牵引90例。术前时间2~5天,平均3.5天。PFN组86例,男38例,女48例;年龄56~90岁,平均68.2岁;左侧41例,右侧45例。按Evans分型[1]:Ⅰ型9例,Ⅱ型13例,Ⅲ型44例,Ⅳ型20例。患者皮牵引58例,胫骨结节牵引28例。术前时间2~5天,平均3.3天。

    1.2  手术方法

    1.2.1  麻醉方式  DHS组连续硬膜外麻醉86例,全身麻醉36例;PFN组连续硬膜外麻醉52例,全身麻醉34例。ASA麻醉评级:DHS组Ⅰ级58例,Ⅱ级36例,Ⅲ级28例;PFN组Ⅰ级47例,Ⅱ级23例,Ⅲ级16例。

    1.2.2  手术操作  DHS组患者麻醉后,铺无菌巾。取外侧切口,自股骨大转子顶点向远端延伸,长10~15cm。逐层切开皮肤及皮下组织、阔筋膜、肌肉,在C型臂X线机透视下,将加压螺钉的导针打入股骨颈内,测量长度,置入加压螺钉。置入侧方钢板,用皮质骨螺钉固定钢板与股骨干。“C”型臂X线机透视无误后,用1000ml生理盐水冲洗切口,逐层关闭切口并放置1根负压引流管。

    PFN患者麻醉后,在C型臂X线机透视下摆放体位满意后,铺无菌巾。取股骨大转子上方10cm处为起点,向远端做5cm直切口。用手指触摸到大转子顶点。进钉点为大转子顶点外侧0.5cm。用开孔器在进钉点开孔,穿透皮质,放入球形导针。扩髓后放入相应大小的PFN,用手连接器将PFN插入髓腔。C型臂X线机透视满意后,安装瞄准器,将加压螺钉的导针打入股骨颈内。导针在正位X线片上必须位于股骨距水平,侧位X线片上位于股骨头颈中部。先钻入加压螺钉,螺钉钉尖必须位于股骨头下0.7~1cm。利用瞄准器打入防转螺钉,最后在股骨远端打入平行锁钉并拧上螺栓。C型臂X线机透视无误后,用1000ml生理盐水冲洗切口,逐层关闭切口并放置1根负压引流管。

    记录摆放体位所用时间、手术所用时间(从皮切开到完全缝合)。切口长度(PFN不包括远端锁钉时所采用的切口)、术中出血量及是否输血比较,见表1。 表1  DHS组与PEN组手术资料比较

    1.3  术后处理  两组患者均于术后1~5天使用静滴抗生素,第6天起改用口服抗生素至体温正常后3天。术后第1天换药1次,术后2~3天根据引流量的多少去除引流管,同时记录引流量;以后每3天换药1次,14天拆线。术后第3天即要求患者在床上做被动屈膝、屈髋运动及CPM机锻炼;5~7天在床上主动伸屈患膝及髋,并做肌肉收缩练习,Ⅰ、Ⅱ型病人第2周扶拐或步行器离床活动,Ⅲ、Ⅳ型病人离床活动时间延长到3周,两组病人手术无感染,切口均一期愈合,平均住院时间为23.3天,术后6个月内每月随访1次,6个月后每2个月随访1次。随访内容:摄X线片,检查手术部位有无异常,膝、髋关节活动度,行走情况等。X线片有骨痂生长,允许患肢部分负重;X线片示骨痂形成后,允许患肢完全负重。

    1.4  统计学方法  各组数据均用SPSS 10.0统计软件分析,用P检验进行检测,P<0.01表示差异有非常显著性。

    2  结果

    DHS组122例,108例获得随访,随访时间12~28个月,平均19.8个月。PFN组86例,80例获得随访,随访时间12~25个月,平均18.9个月。两组患者术后均未出现切口感染、肺部栓塞、内置物断裂、骨不连、骨延期愈合、继发性大转子骨折。股骨头切割:DHS组3例,PFN组2例。深部血肿:DHS组3例,PFN组2例,均未经特殊处理自行吸收。内置物松动:DHS组8例,其中4例因拉力螺钉滑出压迫皮肤引起疼痛考虑骨折已基本愈合,行Ⅱ期手术取出;PFN组5例,未引起明显临床症状而未处理。解剖复位不满意(患侧颈干角较健侧成角>10°或存在明显的旋转畸形):DHS组18例,PFN组2例。骨折平均愈合时间:DHS组为4.8个月,PFN组为4.2个月,两者比较差异无显著性。

    两组随访1年以上,存活病人共192例,骨折均愈合。按黄公怡等\[2\]提出的关节功能评定标准评定,DHS组髋内翻18例,关节功能优良98例(80.3%);PFN组髋内翻2例,关节功能优良83例(96.5%)。

    3  讨论

    3.1  手术指征  老年股骨转子间骨折只要内科情况允许,应采取积极手术治疗。股骨转子间骨折发病年龄较股骨颈骨折大7~8岁,并发症多且重。能否手术主要取决于:(1)伤前生活自理能力或心肺代偿如何,如能外出、上楼、从事家务劳动等。(2)神志清楚,能积极配合排痰与活动肢体。(3)并发症多要做具体分析。但有下列情况不宜手术:如心血管方面6个月内有心梗史,3个月内有频繁发作心绞痛、严重心律失常及不能控制的心力衰竭。总之,对老年人健康情况在内科医师配合下有一个正确估计。高龄虽然手术风险大,但不是绝对的,年龄本身并非是手术的禁忌证[3]。

    3.2  手术方式的选择  目前,股骨转子间骨折多手术治疗,但采用何种手术尚存在争议。从生物力学角度来说,主要有2种方法:一种是以DHS为代表的内置物,它由1块钢板和滑动螺钉组成。钢板固定在股骨的一侧,同时滑动螺钉通过钢板孔插入股骨颈,从而起到加压与滑动双重功能,当骨折断端压缩时,螺钉可沿钉尾后退,避免了钉尖穿出股骨头的并发症。DHS对稳定的骨折固定失败率较低,但对不稳定的骨折却有较高的失败率\[4\]。这主要是由于DHS只固定一侧皮质,如果内侧皮质不连,则易将应力集中在内侧皮质,从而引起皮质的压缩,使骨折畸形愈合。另一种是以Gamma钉为代表的内置物,它由1根髓内钉和滑动螺钉组成。结合了DHS滑动钉与髓内固定的优点,髓内钉与股骨头颈相连,力臂短,弯矩小,作用在骨折端的折端弯力相对减少,局部的加压作用也更为直接。1996年,AO/ASIF在Gamma钉的基础上设计出PFN。它不但继承了Gamma钉力臂短、弯矩小、加压滑动的优点,同时还增加了防旋螺钉,使股骨颈内双钉承载,极大地加强了骨折端的防旋、抗拉及抗压能力。同时,PFN对机体损伤较小、手术时间短,更适于老年人。Bridle等[5]在用这2种方法治疗股骨转子间骨折100例后,认为对转子下骨折及逆转子骨折,Gamma钉是良好的固定方法。周建伟等[6]在Gamma钉与DHS钉生物力学测试比较中发现,对稳定性骨折,2种固定的强度相似;不稳定性骨折中,Gamma钉明显比DHS钉固定坚强,为Gamma钉的作用提供了理论依据。

    3.3  手术时间、切口及出血情况  用2种方法治疗股骨转子间骨折的平均住院日,术后并发症及功能恢复情况相似,但PFN组中的平均手术时间、切口长度、出血量及术后引流量均显著低于DHS组,这与Leung等[7]的结论相似。应用PFN组治疗其切口长度小、组织损伤与暴露少、手术时间短,加之老年患者骨质疏松,髓腔较宽,多数不需扩髓,因而出血量少,86例中78例未输血,占90.7%,对稳定性骨折还可以不必常规应用远端锁钉,手术时间缩短,减少了感染机会,同时避免了对外骨膜的进一步损伤,且保留了骨折愈合过程中起重要作用的骨折处血肿,加快了骨折愈合速度,显示了PFN组的优点。

    3.4  手术并发症  DHS并发症发生率为3%~5%,主要是拉力螺钉从股骨头切出及螺钉退出等。拉力螺钉切出主要是由于位置偏上造成的。后者与老年性骨质疏松、髓内翻活动及钢板材料有关。两组共有9例拉力螺钉退出,切出5例。无钢板断裂及股骨骨折情况。在PFN组中有5例手术时间超过120min,这主要是由于:(1)开孔后插入导针时,导针顶在股骨干的内侧皮质无法进入远端髓腔;(2)远端锁钉时,锁钉无法准确进入钉孔。值得注意的是,PFN组拉力螺钉松动的病例(9例)占所有病例(86例)的10.5%,占所有失败病例(16例)的56.3%。这与文献报道一致[7]。这说明拉力螺钉松动是PFN普遍存在的问题之一,考虑与老年人骨质疏松及手术时拉力螺钉位置偏上有关。也与PFN的拉力螺钉的螺纹较细浅有关。因此,我们认为严重骨质疏松的老年人不宜用PFN手术。

    总之,DHS及PFN在治疗老年股骨转子间骨折时,在术后引流量、骨折愈合时间、术后并发症、功能恢复等方面,两者差异无显著性。但相对于DHS来说,PFN作为一项新型的髓内固定系统,更能缩短手术时间,减少手术出血,减少手术创伤,降低手术并发症,利于早期功能锻炼,值得临床推荐。

    【参考文献】

    1  Evavs EM.Treatment of trochenteric fracture of the femur.J Bone Joint Surg(Br),1949,3:190.

    2  黄公怡,王福权.鹅头钉治疗股骨粗隆间骨折的疗效分析.中华骨科杂志,1984,4(6):349.

    3  王福权,骆燕禧,黄公怡,等.老年四肢骨折的内固定治疗(附438例报告).中华骨科杂志,1991,11(4):242.

    4  Kyle RF,Gustilo RB,Premer RF.Analysis of six hundred and twentytwo intertrochanteric hip fractures.JB one Joint Surg(Am),1979,61:216-221.

    5  Bridle SH,Patel AD,Bircher M,et al.Fixation of intertrochanteric fractures of the femur a randomized prospective comp arison of the Gamma nail and the dynamic hip screw.J Bone Joint Surg(Br),1991,73:330.

    6  周建伟,魏亦兵,张志玉,等.Gamma钉与滑动或鹅头钉的生物力学测定与比较.中华骨科杂志,1996,16(5):257.

    7  Leung KS,So WS,Shen WY,et al.Gamma nails and dynamic hip screws for peritrochanteric fractures.J Bone Joint Surg(Br),1992,74:345.

    作者单位: 1 510800 广东广州,广州市花都区新华医院骨科

    2 510800 广东广州,广州市第一人民医院骨科

   (编辑:杨  熠)

作者: 万友根,双情黛孙宇,徐中和 2006-8-29
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