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【摘要】 目的 研究半椎板开窗，髓核摘除，椎管潜行扩大的手术方法及治疗效果。方法 对于侧旁型，中央型分别采用单开、双开窗，髓核摘除，合并椎管狭窄者则行椎管潜行扩大。结果 手术病人86例并经随访5年，其中优41例，良36例，差9例。结论 采用半椎板开窗，髓核摘除，同时对于合并椎管狭窄者行椎管潜行扩大。即准确取出髓核，解除神经根压迫，减轻椎管狭窄，是一种有效的手术方法。
【关键词】 半椎板开窗；髓核摘除；椎管扩大；腰椎间盘；狭窄
The surgical treatment in protrusion of the lumbar intervertebral disc and vertebral canal stenosis
CHEN Suixing.Department of Orthopaedics,Hospital of TCM,Haifeng,Shanwei 516400,China
【Abstract】 Objective To study open half vertebral plate,nucleus pulposus excise skill and the operational skill and the result of the treatment of vertebral canal expand.Methods Approach：abopting single open for the side way symptom but double open for the central symptom,nucleus pulposus excise,spile expand vertebral canal for patients with of vertebral canal stenosis.Results 86 cases were followed up for 5 years,perfect in 41 cases,well in 36 cases,failed in 9 cases.After keeping touch with the 86 patients after operation for 5 years. The method of using open half vertebral plate,nucleus pulposus excise and synchronally spile expand vertebral canal for patients with syndrome of narrow vertebral canal has accurately got out the nucleus pulposus,releasing nerve compression and relieve the stenosis of vertebral canal.Conclusion It is an effective surgical method.
【Key words】 open half vertebral plate;nucleus pulposus excise skill;vertebral canal expand;lumbar intervertebral disci stenosis
腰椎间盘突出合并椎管狭窄近年来发病几率有所升高，治疗上有一定的难度。根据本文的总结，经规范保守治疗无效需行手术的病人82例。4例合并马尾神经损伤则及时手术。得到1.5～5年的随访，说明采取半椎板单侧开窗或双侧开窗同时行椎管潜行扩大的手术方法，是一种具有一定疗效的手术方法。
1 临床资料
1.1 一般资料 86例中男62例，女24例；年龄最小38岁，最大66岁，平均 52岁，病程最短6年，最长18年，平均12年。12例出现严重的疼痛，不能行走，腰部呈弯曲位(需行椎管封闭才能作相关检查)。8例弯腰行走约100m左右，单侧下肢疼痛麻木，伸肌肌力下降58例。双侧下肢疼痛麻木肌力下降28例，4例合并会阴部麻木及大小便功能障碍。21例出现小腿腓肠肌轻微萎缩。82例病人全部经3个月以上保守治疗效果欠佳行手术治疗，
4例合并马尾神经压迫则及时行手术治疗。
1.2 影像学检查 86例病人中均行腰椎正侧位，左右前斜位，骶椎过伸过屈位的X线摄片提示：L4～5，L5～S1。椎间隙前宽后窄。椎体前缘可见骨赘物生长，没有发现腰椎滑脱。CT扫描提示L4～5，L5～S1椎间盘向左后方突出压迫脊膜囊神经根23例。L4～5椎间盘向左后方突出压迫神经根31例。合并双侧侧隐窝狭窄28例。L5～S1椎间盘向正后方突出髓核游离压迫马尾神经4例。经图像测量结果［1］：L4～5侧隐窝矢径最小1.7mm，最大3.0mm，平均2.55mm，黄韧带原4.1～5.2mm，平均10.66mm，L5～S1侧隐窝矢径最小2.0mm，最大3.0mm，平均3 mm。黄韧带原4.3～5.4mm。其中25例行MR检查数据接近CT扫描。18例发现腰椎软骨终板出现许莫结节。
86例病人中，L4～5腰椎间盘突出31例。采用半椎板开窗髓核摘除术，解除脊膜囊，神经根压迫。28例腰椎间盘突出合并双侧侧隐窝狭窄采用双侧半椎板开窗及椎管潜行扩大术［3］。4例L5～S1合并马尾神经压迫也采用双侧半椎板开窗潜行扩大椎管。在寻找突出的椎间盘并确立之后摘除，然后再行椎管双侧侧隐窝扩大，术中见21例神经根压迫有少许弯曲，呈暗红色，水肿，松解后呈苍白色。我们在术毕放置负压引流管。术后48h拔除。术后1～3周带腰围作腰背肌锻炼，4周症状基本消失，可下地活动。
2 结果
2.1 疗效评定标准［1］ 症状体征完全消失恢复原来工作者为优，工作中无腰痛下肢轻微不适者为良，轻度腰痛小腿外侧麻木疼痛者为差。
2.2 治疗结果 86例患者全部获得随访，时间最短1.5年，最长5年，平均3.75年。本组86例，优41例，良36例，差9例。其中1例第10天出现持续低热，经MR检查发现为筋膜下血肿，行切开引流后症状消失。
3 讨论
腰椎间盘突出合并腰椎管狭窄，本组病人的狭窄以侧隐窝狭窄为主。近年来，根据相关资料说明，腰椎间盘突出合并侧隐窝狭窄的发病几率有所升高［2］。狭窄的程度轻重不一，本组病人的临床症状，体征较为典型。经保守治疗后症状无缓解或加重者则采取手术治疗。在采取何种术式时，根据临床表现结合影像资料来制订相关的手术方法。这样才比较客观科学，诊断不明确不轻易作出手术治疗方案。
3.1 诊断依据 本组86例病人，均有腰腿痛、麻木、肌力下降、肌肉萎缩、病程长，经3个月以上的保守治疗无效，再结合影像资料如X线片，我们认为有必要做腰椎正侧位片、左右前斜位片、骶椎过伸过屈位片。如左右前斜位有否椎弓峡部裂，腰椎过伸过屈位，有移位3cm，则提示腰椎不稳，需要行相对部位融合，如行椎弓根螺钉内固定及植骨融合。CT扫描资料是关键的，本组21例有作MR检查，一般根据详细体查，相关临床体征症状，影像资料可作出明确诊断。但是有一个问题是应该弄清楚的。椎间盘突出合并狭窄时，从临床症状要作出明确诊断有一定困难。因为突出压迫神经根是一种机械性压迫，可导致神经根水肿、炎症。缺血是一种持续性压［2］。狭窄则是一个慢性发生过程，在休息状态下症状不出现或缓解［3］。所以在诊断中必须结合影像资料，考虑多方面因素，进一步作出明确诊断。
3.2 手术特点 对于腰椎间盘突出没有合并椎管狭窄者，采用单侧半椎板开窗髓核摘除术，术中对于肥厚的黄韧带则予以切除，尽可能不要切除小关节突。髓核摘除以2.5g左右。脊膜囊不受压，神经根管狭窄时应予以松解。此手术方法基本保持半椎板开窗法，关键是术中应准确定位，寻找椎间盘而且与术前资料相符。对于腰椎间盘突出合并狭窄者则采用双侧半椎板开窗及对双侧侧隐窝进行潜行扩大［4］。这种方法具有对椎板破坏小，扩大范围相对较大。有时小关节退变、增生、肥厚时，则必须对其内侧作相应切除，一般切1/4左右［5］。在行潜行扩大时有一定难度，首先摘除髓核后，突出的椎间盘已不构成对脊膜囊神经根的压迫，管内体积相对恢复，这样有利于潜行扩大侧隐窝，使其呈“桥式”状态。在行侧隐窝背侧骨性部分切除时，动作要准用力要轻，用咬骨钳咬除下关节突内侧半［5］。再切除上关节突内侧半及前方的黄韧带和关节囊。对于扩大范围的决定，我们认为在前方已无压迫前提下，作侧隐窝背侧部分切除即可［5］。
3.3 并发症 此种手术方法的效果及其是否会引起一些并发症的问题。我们经过1.5～5年的随访。其中行X线及CT复查结合恢复情况判断，采用单侧半椎板开窗、髓核摘除术病人恢复良好，已参加原来工作，无异常症状出现。合并狭窄的病人采用双侧半椎板开窗髓核摘除双侧侧隐窝潜行扩大术，工作中出现下肢轻微不适。4例合并马尾神经压迫病人术后仍存在少许会阴部麻木的症状。经总结本手术方法是可行的，而对于远期减轻或降低腰椎失稳的发生有良好的作用。
【参考文献】
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5 赵新建，林庆光.侧隐窝小开窗治疗腰椎问题盘突出症248例.中国骨伤杂志,2005，14(5):264-265.
作者单位： 516400 广东汕尾，海丰县中医院骨科
(编辑：江 枫)