改良POSSUM评分系统在高龄普外科患者中的应用

    【摘要】  目的  评价改良POSSUM评分系统在高龄普外科病人中的应用价值。方法  回顾性分析245例75岁以上的普外科手术病人的术后并发症率和死亡率，并与改良POSSUM评分系统预测的结果进行比较。结果  改良POSSUM评分系统预测的并发症发生率为49.80％，死亡率为14.29％。实际并发症发生率为35.51%，死亡率为4.89％。结论  在高危组病例中改良POSSUM评分系统更具有使用价值。

    【关键词】  改良POSSUM评分；术后并发症；死亡率

　    Modified POSSUM scoring system in aged surgical patient

    LI Ke,ZHANG Zhiyong,LIU Lixiang.Branch of the Shanghai First Peoples Hospital,Shanghai 200081,China

    【Abstract】  Objective  To evaluate clinical importance of modified POSSUM scoring system in aged surgical patient.Methods  245 aged patients (≥75 years old ) were retrospectively analyzed with modified POSSUM scoring system about the postoperative morbidity and mortality.A comparison between the predicted result and the observation was made.Results  The morbidity was 49.79％ and the mortality was 14.28% estimated with POSSUM scoring system.The actual morbidity was 35.51% and the mortality were 4.89% was observed.Conclusion  Modified POSSUM scoring system may be more appropriately used in high risk group.

    【Key words】  modified POSSUM scoring system;postoperative morbidity;mortality

    本文回顾性地应用POSSUM(physiological and operative severity score for the enumeration of mortality and morbidity)评分系统对我院外科2003年1月～2004年12月245例75岁以上高龄手术病例进行评分，将评分预测术后并发症发生率和死亡率与实际并发症发生率和死亡率进行比较，评价改良POSSUM评分系统在高龄普外科病例中的使用价值。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料  本组病例共245例，男114例，女131例，平均年龄77.6岁。全组共行急症手术52例，择期手术193例。其中胆囊切除及胆道取石引流术71例，胃癌根治及胃切除术44例，结直肠癌根治术46例，阑尾切除术34例，疝修补术17例，甲状腺手术8例，肠粘连松解及小肠部分切除术13例，肠道短路及造瘘术6例，脓肿清创引流术4例，结肠造口回纳术2例。本组病例共发生并发症87例次，其中：肺部感染32例，切口感染18例，泌尿系统感染7例，厌氧菌感染4例，腹腔脓肿4例，应激性消化道出血5例，脑血管意外3例，急性肠梗阻3例，心力衰竭6例，急性肾衰竭3例，吻合口漏1例，胃瘫2例。全组死亡12例，其中5例死于肺部感染所致呼吸衰竭，3例死于心力衰竭，2例死于感染性休克，2例死于急性肾衰竭。

    1.2  方法

    1.2.1  评分方法  根据患者术前检查的各项生理指标及手术情况按POSSUM评分系统进行生理学和手术侵袭度评分（评分方法见表1）。根据Copeland方程式［1］计算术后每位患者的并发症率（R1）：In［R1/(1-R1)］=-5.91+(0.16×12项生理学评分)＋（0.16×6项手术严重性评分）。同时根据Prytherch提供的用于普外科病人的P-POSSUM评分方程式［2］：In［R2/（1-R2)］=-9.066+(0.1692×生理学评分)＋（0.155×手术严重性评分），计算出每位患者的术后死亡率。将根据方程式所得的结果同本组病例实际术后并发症及死亡率（计算术后并发症及死亡情况均以术后30天之内为准）进行比较。

    1.2.2  统计学方法  本文采用卡方检验进行数据的统计学处理。表1  POSSUM各变量的计分

    2  结果

    2.1  POSSUM评分系统预测值与实际并发症发生情况比较  并发症发生概率预测值与实际并发症发生情况对照见表2。本组病例经POSSUM评分后由Copeland方程预测所得并发症发生人数为122例（49.80％），与实际并发症的发生人数87例（35.51％）比较，差异有显著性（χ2=10.2207，P=0.00139，P＜0.01）。在R1＞50%的病例中，本组有128例，其预测并发症发生数为86例，实际发生73例，经统计学检验，差异无显著性（χ2=2.80516，P=0.09396，P＞0.05），由表2可看出随着R1的逐渐增大，即预测并发症发生的危险性逐渐增高，实际并发症的发生情况与预测值越接近，实际预测比接近1。

    2.2  PPOSSUM评分预测死亡率值与实际死亡率的比较  采用普外科手术病人使用的PPOSSUM评分方程式预测的死亡率与实际发生情况见表3。经PPOSSUM评分方程式预测的死亡数为35例（14.29%），与实际死亡的12例（4.90%）比较，差异有显著性（χ2=12.4495,P=0.00042,P<0.01）。但在R2值>30％的病例中，本组共23例，预测死亡13例，实际死亡10例，经统计学处理，差异无显著性（χ2=0.78261,P=0.37634,P＞0.05），预测值和实际值接近，实际预测比接近1。当R2值较低时（R2＜30%），则预测值明显高于实际值。说明PPOSSUM评分法更适用于高风险组病例。表2  预测值与实际并发症发生例数比较

    3  讨论

    随着社会人口的老龄化，外科医生面临的高龄患者逐渐增多，手术风险也随之明显升高。而老年患者各脏器的功能处于代偿的边缘状态，加之疾病和手术侵袭的打击，术后的并发症和死亡的发生率远高于青壮年患者。因此，其手术风险的评估对患者治疗计划的制定及确保治疗的安全具有非常重要的意义。目前，国内外学者设计了许多种适应不同手术学科患者术后并发症发生率和死亡率的危险因素评分系统。其中POSSUM和APACHEⅡ评分法因简单实用，已在部分外科专业被广泛应用并证实具有实际意义。APACHEⅡ评分适用于腹腔内脓毒患者。而POSSUM评分系统是从近50个指标中经多因素分析筛选后，由12个生理学指标和6个手术指标组成。因增加了手术创伤指标，所以在判断手术对患者的影响上较APACHEⅡ评分更具有应用价值［3］。由于POSSUM评分系统在实际临床应用中往往过高估计死亡率［4］，Prytherch建立了用于普外手术病人的PPOSSUM评分方程式，并被普外科专业广泛应用。

    通过本研究对245例高龄普外科手术病例的数据分析，发现改良POSSUM评分所得结果同实际情况差距较大，预测并发症发生率为49.80％，实际发生率为35.51％（P＜0.01）,预测死亡率为14.29％，实际为4.90％（P＜0.01），这可能同诊治水平的提高及医院之间整体诊治水平的差异有一定关系。但随着预测并发症发生率及死亡率的升高(R1＞50%,R2＞30%)，预测值同实际值接近，统计学检验差异无显著性(P＞0.05)。说明在低风险组病人中，应用POSSUM评分系统有可能过高预测并发症及死亡的发生率，而在高风险组病例中，预测的准确率随预测风险的升高而上升，故POSSUM评分系统在高风险病人中具有一定的使用价值。

    POSSUM评分系统在国外也较多用于评价医院或医师手术治疗水平。不同医院及医师在处理同类手术时，并发症和死亡发生率不同，低于预测值者被认为手术效果比较好，医疗水平较高［5］。这对于目前我国医疗纠纷的认识、医生医疗质量的判断也有帮助。

    在使用POSSUM评分系统的过程中，收集数据的时间非常重要，因为生理学评分会随着时间的推延而变化，所以应尽量收集接近手术时间的数据。例如入院时间的各种数据，经治疗后往往发生了许多变化，已不能代表手术前近期的生理状况，据此得出的POSSUM评分及并发症、死亡的发生率会出现较大的偏差。

    【参考文献】

    1  Copeland GP,Jones D,Walters M.POSSUM:a scoring system for surgical audit.Br J Surg,1991,78:355-360.

    2  Prytherch DR,Whiteley MS,Higgins B,et al.POSSUM and Portsmouth POSSUM for predicting mortality:physiological and operative severity score for the enumeration of mortality and morbidity.Br J Surg,1998,85:1217-1220.

    3  Jones DR,Copeland GP,De Cossart I.Comparison of POSSUM with APACHE Ⅱ for prediction of outcome from a surgical highdependency unit.Br J Surg,1992,79:1293-1296.

    4  Tekkis PP,Kocher HM,Bentley AJE,et al.Comparison of POSSUM and pPOSSUM scoring systems in gastrointestinal surgery.Dis Colon Rectum,2000,43:1528-1534.

    5  Sargar PM,Hartley MN,Macfie JF,et al.Comparison of individual surgeons performance riskadjusted analysis with POSSUM scoring system.Dis Colon Rectum,1996,39:654-658.

     作者单位： 200081 上海，上海市第一人民医院分院肿瘤外科

　　(编辑：萧  凝)