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胆囊切除术是普外科最常实施的手术之一。关于开腹胆囊切除术致胆管损伤的讨论，一直是临床医生们的一个热门话题。我们通过对13例胆管损伤病例的分析，谈一下自己的防治体会。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组共13例，男5例，女8例。年龄25～76岁。急诊手术4例，择期手术9例。急性胆囊炎4例，慢性胆囊炎8例，胆囊息肉1例，合并胆囊结石7例。均行开腹胆囊切除术。
1.2 损伤的部位和类型 右肝管3例，胆总管4例，肝总管4例，副肝管2例。胆管部分损伤2例，胆管横断伤9例，误扎2例。
1.3 发现时间 术中发现胆汁漏4例，术后1周内发现胆汁漏5例，梗阻性黄疸3例，1例反复发作的胆管炎误诊长达1年之久。
1.4 处理方法及结果 术中发现4例中，1例较细的副肝管损伤，给牢靠结扎；1例胆总管部分损伤，给修补术加T管支撑；1例肝总管高位横断伤，行胆管、腹腔双引流，术后转上级医院行胆管成形、胆管空肠Roux-en-Y吻合术。这3例术后恢复均良好。1例胆总管横断伤病例，术中行胆总管端端吻合、T管支撑术，6个月拔管后出现胆管狭窄，再次手术。术后出现胆汁漏5例，1例因漏出的胆汁量少且慢，行保守治疗而愈；余4例均在7天内行剖腹探查，1例行胆总管端端吻合、T管支撑，术后再次出现胆汁漏，改行胆管、空肠Roux-en-Y吻合术；2例行胆管、腹腔双引流，3个月后开腹行胆管、空肠Roux-en-Y吻合术；1例直接行胆管、空肠Roux-en-Y吻合术，术后恢复良好。梗阻性黄疸3例，均在术后3～6个月行胆管、空肠Roux-en-Y吻合术，术后恢复良好。1例胆管壁部分缝扎的病例，术后出现反复发作的胆管炎，最后死于胆汁性肝硬化。
2 讨论
2.1 损伤的原因 包括人为因素、解剖因素和病理因素。
2.1.1 人为因素 主要是术者盲目自信，认为胆囊切除术是一般手术，重视不够，手术一味追求小切口、图快，操作方法不正规。待发现胆管损伤后，又惊慌失措，处理不当，加重胆管损伤。
2.1.2 胆管先天解剖变异 胆管先天解剖变异较多见，且复杂多变。主要是胆囊管解剖变异和副肝管的存在。据报道，属正常型者仅占59.6%，变异型者却占40.4%，特别是副肝管的发生率高达6%～10%，且91%的副肝管走行于Calot三角内。
2.1.3 病理因素 主要有2种病理改变：（1）急性化脓坏疽穿孔性胆囊炎，胆囊充血水肿，组织脆弱，解剖欠清易致损伤。（2）胆囊硬化萎缩，胆囊壶腹与肝总管紧密粘连，Calot三角封闭，且肝十二指肠韧带萎缩，胃窦十二指肠上移，与肝门处粘连，解剖层次不清。
2.2 损伤的处理 对医源性胆管损伤的患者，一经确诊，应有计划、有步骤地采取合理的治疗程序，根据胆管损伤发现的时间、类型、程度及胆管周围的病理情况和患者的全身情况，尽早采取不同的处理方法。
2.2.1 术中发现胆管损伤的处理 术中及时发现是处理的最佳时机。此时局部解剖清楚，病理改变尚未形成，处理起来较容易，效果也较好。如为胆管壁小口损伤（＜3mm），可用6-0无损伤线或可吸收线缝合；如为横断伤，断端完整，直径5mm以上，吻合口张力不大，则可行胆管对端吻合，无论修补或行对端吻合，都应放置支撑管或T管，术后6个月以上才能拔管。若断端不符合以上条件，则应行胆管、空肠Roux-en-Y吻合术。当然，如术者无胆道整形技术，可行胆管、腹腔双引流，术后及时转上级医院再次手术。
2.2.2 术后发现胆漏的处理 若漏出的胆汁量少且慢，可保守观察，否则均应及早剖腹探查。关键在于早期的期限，各家报道不一，短者48h［1］，长者甚至1周［2］。笔者认为要“因人而异”，“因病而异”，“因时而异”，若患者全身情况较好，局部炎症轻者，要力争一次胆肠吻合成功。若全身情况差，局部感染水肿重者，应先行胆道及腹腔双引流，经引流、抗炎及全身支持治疗3～6个月后，再考虑胆道重建。
2.2.3 术后出现梗阻性黄疸的处理 若只有黄疸而无胆汁性腹膜炎的胆管损伤，暂不必急于剖腹探查，观察3～6个月，经B超、CI、MRI或MRCP胆道水成像，证实近端胆管已有明显扩张，方可重建胆道。若过早探查胆管尚无明显扩张，有可能找不到胆管。当然，在把握性较大的情况下，应尽早重建胆道，以尽快解除梗阻性黄疸的危害。Roux-en-Y吻合术是最常用、疗法最肯定的重建手术［3］，总有效率90.7%。
2.3 预防 （1）思想上应有足够的重视，认识到胆囊切除术并非小手术，而是一个具有潜在危险性的手术。（2）不应过分追求小切口，视野暴露应清楚，麻醉好，腹肌松弛，照明好。（3）对局部水肿粘连严重的病例，应采用顺逆结合法切除胆囊。（4）胆囊三角的解剖分离是胆囊切除的关键步骤。在钳夹、结扎或切断前必须确认其解剖结构，切忌大块结扎切断，以免误伤。（5）将胆囊管钝性游离出钳夹前，必须将胆囊管解除牵拉放会自然位置，明确“三管一壶腹”的关系后，再处理胆囊管。以免过度牵拉胆囊致胆道解剖变形而损伤胆管。
【参考文献】
1 王震宇，王辉，张刚，等.医源性胆管损伤围手术期处理.中华肝胆外科杂志，2003，9：120-121.
2 Sawaya DB Jr,Johnson LW,Sitting K,et al.Iatroggenic and noniatrogenic extrahepatic biliary tract injuries,a multi-institational review.Am Sury,2001,67:473-477.
3 Mercado MA,Chan C,Tielve M,et al.Iatrogenic injury of the bile duct.Experience with repair in 180 patients.Rev Gastropenterol Mex，2002，67：245-249.
作者单位： 051130 河北元氏，元氏县医院
(编辑：唐 城)