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【摘要】 目的 探讨阑尾炎诊断和治疗的方法。方法 通过对所收治的30例阑尾炎患儿的临床特点进行回顾性分析。结果 小儿阑尾炎的临床特征不同于成人，且不同年龄组患儿的临床表现亦不尽相同，原因是年龄越小其症状、体征越不典型。结论 选择恰当的诊疗手段，既可减轻患儿痛苦，又可减少并发症。
【关键词】 小儿阑尾炎；临床特征；手术治疗
急性阑尾炎是小儿最常见的急腹症。以5~12岁多见，5岁以下发病逐渐减少。但也有新生儿阑尾炎的报道，且男性多于女性。细菌感染及阑尾腔梗阻等为可能的致病因素。本症分为单纯性（卡他性）、化脓性、坏疽性和寄生虫性阑尾炎。
1 临床资料
我院近5年共收治30例小儿阑尾炎患儿。其中：1~4岁4例，男3例，女1例；5~8岁10例，男6例，女4例；9~12岁16例，男10例，女6例。发病24h就诊8例；48h就诊13例；72h就诊6例；72h以上就诊3例。阑尾脓肿者6例，发病48~72h；穿孔3例，发病均在72h以上。
小儿阑尾炎的临床表现不如成人典型，不同年龄组各有其特点，且变化较多。小儿阑尾炎易发生穿孔，使病情恶化。病程稍长，发炎的阑尾可能被大网膜包裹并与周围肠管粘连形成阑尾脓肿。
笔者认为：小儿阑尾炎以手术治疗为主，并应力争做到早期诊断，及时治疗，可使手术操作简单，并发症减到最低程度。一旦形成阑尾脓肿则需先行保守治疗，感染控制后再择期进行阑尾切除手术。
2 临床表现
（1）腹痛是小儿阑尾炎常见的临床表现。典型表现为转移性右下腹痛，但有的腹痛始终位于右下腹。腹痛多为持续性，有时阵发性加剧，提示阑尾腔发生梗阻。（2）恶心、呕吐亦为小儿阑尾炎常见临床表现，多发生在发病初期。恶心可伴有或不伴有呕吐。呕吐次数不等，多为胃内容物，有时混有胆汁。如发病数天后出现呕吐，伴腹胀、肠型与肠鸣音亢进，需防止粘连性肠梗阻的形成。（3）发热。早期多有中等程度发热，当病程进展或阑尾穿孔时可出现高热。小年龄组患儿常有高热，偶有患儿不发热。（4）腹泻。腹泻在小儿阑尾炎较为常见。早期为消化功能紊乱所致，晚期则由于感染控制不满意，形成对盆腔脏器的炎性刺激。偶有便秘发生。（5）腹部固定的压痛为阑尾炎的最重要体征。大多局限在右下腹，若病情进展，也可以为整个下腹或全腹，但总是以右下腹压痛为明显，如阑尾炎症波及腹膜则会出现肌紧张，重者伴有反跳痛。寄生虫引起的阑尾炎常有皮肤的知觉过敏。（6）突然腹痛减轻而腹压痛与肌紧张加重并出现腹胀的急性阑尾炎患儿，要警惕阑尾穿孔的可能性。婴幼儿症状不典型，常难以确定发病时间，且机体防御功能差而易发生穿孔。病程在3天以上，炎症仍未得到控制，可形成阑尾脓肿。脓肿所致的腹部包块，最多见右下腹，也有的位于盆腔。由于小儿腹壁较薄，发病中期多可触到质地较硬的条索状阑尾。（7）不典型病例，有时可通过叩诊确定疼痛的部位和范围。听诊主要是用来确定是否有肠梗阻形成。腰大肌试验及闭孔内肌试验不如成人应用广泛。偶可用大龄儿的诊断。（8）肛门指诊亦为常见检查手段，盆位阑尾炎常有直肠右侧壁触痛伴灼热感，通过双合诊可触及位于盆腔的阑尾脓肿，具有重要诊断意义。（9）有时通过腹腔穿刺确定早期阑尾炎或对不典型病例进行鉴别诊断。穿刺点常选择在麦氏点部位，穿刺液有大量脓细胞或涂片找到革兰阴性菌可提示诊断。（10）下腹部Ｂ超检查可为阑尾炎和阑尾脓肿提供较为可靠的依据。
3 诊断要点
（1）转移性右下腹疼痛；（2）发病初起常有恶心、呕吐，部分病儿出现腹泻，偶可有便秘；（3）早期多有中等程度发热，病情进展或阑尾穿孔时可出现高热；（4）右下腹固定压痛，常伴有肌紧张反跳痛。病程超过3天，右下腹触及肿块，可能为阑尾脓肿；（5）盆位阑尾肛门指诊有侧壁触痛伴灼热感；（6）经麦氏点的腹腔穿刺液有大量脓细胞和革兰阴性菌；（7）白细胞升高，中性比率上升；（8）Ｂ超检查探及肿胀阑尾或阑尾脓肿；（9）本症需要肠痉挛、肠系膜淋巴结炎、原发性腹膜炎、梅克尔憩室炎及各种引起呕吐、发热及腹泻的内科疾病相鉴别。
4 治疗原则及手术指征
（1）除阑尾脓肿以外的各种类型阑尾炎，原则上均应考虑手术治疗。如能做到早期诊断，及时手术切除病变阑尾。不仅手术操作容易，并发症少，且能避免很多后遗症。手术适应范围包括反复发作的慢性阑尾炎和拟诊为寄生虫引起的阑尾炎。（2）阑尾穿孔患儿更应积极手术治疗，以去除原发病灶。部分患儿要做腹腔引流术。（3）已经形成阑尾脓肿的患儿应首先考虑保守治疗，静脉点滴足量、有效的广谱抗生素，当阑尾脓肿大量液化，应根据脓肿部位，经腹壁或直肠切开引流。保守治疗过程中一旦破裂应立即手术引流，阑尾脓肿经保守治疗，可在感染控制后6个月择期行阑尾切除术。（4）除特殊情况外，不宜宣传保守治疗。（5）阑尾切除亦应做好术前准备，包括：静脉点滴抗生素，纠正可能存在的水、电解质及酸碱平衡紊乱。手术时直肠温度应在38.5℃以下，在患儿生命体征平稳状态下手术，可增加安全性，减少合并症。
5 手术步骤与操作要点
（1）硬膜外麻醉或静脉复合麻醉。（2）诊断明确者可选用右下腹麦氏切口，个别诊断有疑问需要手术探查者可选用脐下偏右的横切口。（3）吸尽腹腔渗液，将小肠推向腹中线侧，沿右腹壁找到阑尾，将阑尾及部分盲肠提出腹腔。（4）分离并结扎阑尾系膜，止血钳压榨阑尾根部后，用丝线或可吸收线结扎。距结扎线0.5cm处切除阑尾。用石炭酸烧灼残端后再用酒精中和。做盲肠的荷包缝合，包埋阑尾残端。单纯性阑尾炎及择期手术切除阑尾时可先缝荷包，再切除阑尾。（5）盲肠后位阑尾炎、浆膜下阑尾炎或阑尾前端严重粘连难以提出腹腔时，可逆行切除阑尾。此时先暴露阑尾根部，结扎切断阑尾，做荷包包埋阑尾残端后再处理阑尾系膜。（6）阑尾内翻结扎法：常用于其他腹部手术顺便切除阑尾。按常规处理阑尾系膜后，用探针自顶端将阑尾内翻入盲肠、结肠，再用细丝线结扎阑尾根部。已失去血运的阑尾多在术后５~7天脱落，经肛门排出。（7）黏膜下阑尾切除法：①于相对正常的阑尾根部距盲肠1cm处切开阑尾浆肌层直至暴露阑尾黏膜，阑尾黏膜层不切开，并沿此切口向四周分离一圈阑尾黏膜，如遇阑尾黏膜层过长，可纵行切开阑尾残端浆肌层，充分游离阑尾黏膜，直至显露阑尾根部与盲肠膨大的交界处。 ②在距盲肠0.5cm处的阑尾黏膜基部轻轻加压后用1号丝线结扎，在结扎线的远端切除阑尾，阑尾残留端黏膜用碘酒、酒精涂擦后，将浆肌层残端“8”字缝合，竖夹阑尾黏膜残留断端并推入盲肠内，收紧“8”字缝合将阑尾残端包埋在盲肠内。③提起阑尾远侧断端，并将阑尾拉直产生张力，用蚊式钳贴着黏膜进行轻柔、环转分离，直至将阑尾黏膜从浆肌层下全部分出。分离时如有渗出或溢液，边分离边吸尽（此步骤对腹膜外异位阑尾和升结肠、盲肠浆肌下阑尾极为适用）。如遇阑尾系膜较游离时，处理阑尾系膜远侧断端同传统阑尾切除术。④待整个阑尾黏膜剥离后，即剩下一个套筒状阑尾浆肌层盲管，此时仔细检查创面，如无活动性出血，用盐水纱布擦拭局部创面后不做其他处理；如遇升结肠、盲肠浆肌层下阑尾，因升结肠、盲肠浆肌层已解剖，需给予缝合以恢复升结肠、盲肠的解剖生理特点。本术式适用于：①急性阑尾炎的各种类型；②慢性阑尾炎；③阑尾炎术中发现阑尾于周围组织器官紧密粘连者；④盲肠后腹膜外或结肠浆肌下异位阑尾；⑤急性期过后，阑尾纤维化萎缩者。（8）抽线缝合关腹法：①不缝合腹膜；②自切口中点距皮缘1.5cm垂直于皮肤进针，至腹内、外斜肌间穿出，于切口垂直方向连续外翻缝合拉拢原牵开的腹内斜肌和腹横肌，自切口对侧等距离出针；③皮肤、皮下组织与腹外斜肌腱膜做立“8”字缝合，约4～5针；④最后同时结扎缝线。
6 诊治经验
6.1 临床表现 （1）腹痛是小儿阑尾炎最常见的临床表现。学龄儿童可表现为典型的转移性右下腹疼痛，但也有的腹痛始终位于右下腹。腹痛多为持续性，有时阵发性加剧，提示为阑尾腔梗阻。5岁以下患儿常不能确切表述腹痛的性质和部位，婴幼儿甚至根本不能表示有腹痛，而代之以哭闹。病程在2~3天以上，腹痛突然减轻，而患儿腹部体征与全身情况加重，要警惕阑尾穿孔。（2）恶心、呕吐亦为小儿阑尾炎常见临床表现，多见于成人。（3）发热较成人多见，早期为中等热度，但病情进展或阑尾穿孔时可出现高热。小年龄组患儿常较早出现高热。也有的患儿无发热。（4）腹泻与便秘，以腹泻较为多见。（5）患儿年龄越小，临床表现越不典型。除腹痛以外，小年龄组阑尾炎患儿经常出现高热、较频繁呕吐及腹泻。以上也是内科疾病常见症状，因此小年龄组到内科首诊患儿占相当比率，稍不注意，就有可能误诊。
6.2 体格检查 右下腹固定压痛与肌紧张是阑尾炎诊断的最重要特征。检查必须取得患儿合作，难以配合的婴幼儿考虑到阑尾炎时，适当使用镇静药物，可使体检结果的可靠性增加。压痛及肌紧张的有无及程度的判断，受很多因素的影响，不能采用统一的标准。影响因素至少包括：各年龄组间的差异，以至于性别、地域、受教育程度及家庭环境与社会环境的差异等。忽视上述影响因素有时可直接导致误诊。对于压痛的判断，笔者认为：对学龄儿童可直接听取表述，学龄前儿童体检时注意患儿的面部表情，婴幼儿最多出现的是全身躁动与哭闹。检查大龄儿与婴幼儿的肌紧张程度当然不同，需要临床医生去体验。反跳痛也仅在大龄儿才能表述。阑尾脓肿的早期可能仅表现为局部饱满，以后才逐渐界限清楚。触诊的力度要适当，避免用力按压，尤其是在脓肿的液化期，以防止破裂。脓肿偏下的应做双合诊。
6.3 特殊类型的阑尾炎
6.3.1 新生儿阑尾炎 罕见，据报道约在1‰以下，穿孔率却高达80％。本症可继发于先天性巨结肠、坏死性小肠结肠炎和嵌顿性疝等。新生儿阑尾炎更应手术治疗，因其穿孔的危险性和危害更大。
6.3.2 寄生虫引起的阑尾炎 （1）蛔虫有钻孔的特性，可部分钻入阑尾，也常有钻透阑尾而进入腹腔者，使病情加重。由蛔虫引起的阑尾炎曾经较多见。随着我国经济、文化水平的提高和卫生条件的改善，人群蛔虫感染率下降，由此而引起的阑尾炎将会减少。本症早期常表现为阵发性腹痛，为蛔虫钻顶所致。一旦穿孔腹痛变为持续性，并出现固定压痛与肌紧张，有时出现腹胀。另一特征是发病初期皮肤有知觉过敏。（2）多数蛲虫聚集在阑尾腔亦可使引流不畅而致阑尾发炎。阵发性腹痛常不如蛔虫性阑尾炎明显，但仍存在，皮肤亦有知觉过敏。寄生虫引起的阑尾炎早期不伴有发热及白细胞增高，却可有嗜酸粒细胞的增高。寄生虫引起的阑尾炎亦应手术治疗，特别是蛔虫性阑尾炎。
6.4 手术切口的选择 右下腹麦氏切口为经典的阑尾手术切口，目前仍在广泛使用。可根据患儿情况适当修正位置。小年龄组患儿因盲肠位置较高，切口也应偏高（切口中点位于麦氏点）。大龄儿切口应偏下（切口上1/3位于麦氏点）。对诊断有疑问的患儿可能需要腹腔探查，以往经常用腹直肌切口，笔者推荐用脐下偏右的横切口，暴露满意，且不易发生术后伤口裂开。
6.5 抽线缝合关腹 前述的抽线缝合法关闭麦氏切口的病理生理学基础是腹膜为平面生成、愈合。由于不缝合腹膜，手术时伤口内残存的液体及潜在感染物可自行引流至腹腔，被腹膜吸收，从而大大降低了伤口感染的机会。术者应掌握缝合技巧，注意缝合时垂直进针、出针，层次正确，以使缝线间组织充实，各相同的腹壁组织对合，不发生错位，以避免伤口裂开或腹壁疝的发生，本缝合方法特别适用于严重感染或伤口被污染的患儿。据观察，本缝合法术后伤口感染、裂开及发生腹壁疝者少于常规关腹方法。
作者单位： 744502 甘肃庆阳，镇原县屯字中心卫生院
(编辑：周 蕊)