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【摘要】 目的 回顾性分析肱骨近端骨折的手术方法及疗效。方法 肱骨近端移位骨折36例，其中二部分骨折22例，三部分骨折9例，四部分骨折5例；闭合复位经皮克氏针固定7例，切开复位不可吸收缝线固定1例，单纯螺钉固定6例，普通4孔钢板固定3例，张力带固定2例，髓内针张力带固定5例，“T”形钢板固定5例，带锁钢板（LPHP）内固定7例。结果 平均随访18个月，采用Neer分类及评分对各手术疗效进行评价。其中二部分骨折优良率为95.4%；三部分骨折优良率为66.7%，未出现骨折不愈合及肱骨头坏死；四部分骨折优良率为40.0%，肱骨头坏死率20.0%。结论 有限切开复位加各种适合不同骨折类型的小型内植物固定，有助于早期功能锻炼，减轻术后肩关节粘连，预防肩关节僵硬、肱骨头缺血坏死及畸形愈合，提高治疗效果。对于较复杂的三、四部分骨折采用LPHP内固定可提高骨折复位的有效性和固定的稳定性。
【关键词】 肱骨近端骨折；手术治疗；内固定
肱骨近端移位骨折临床上较多见，其治疗方法较多，疗效报道不一。笔者自1998年2月～2006年2月采用手术治疗肱骨近端移位骨折44例，其中资料完整的36例，疗效满意。现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组36例，其中男21例，女15例。年龄26～72岁，平均41岁。按照Neer［1］分类，二部分骨折22例，其中肱骨外科颈骨折15例，肱骨解剖颈骨折3例，肱骨大结节骨折1例，合并脱位3例；三部分骨折9例：其中骨折8例，骨折合并肩关节前脱位1例；四部分骨折5例：其中单纯四部分骨折4例，合并肩关节前脱位1例。新鲜骨折33例，陈旧性骨折3例。手术时间：新鲜骨折伤后1～7天。术前检查：所有病例术前均常规行肩关节正斜位、穿胸位X线检查，7例行CT扫描。
1.2 治疗方法 二部分骨折：其中肱骨外科颈骨折15例，采用闭合复位经皮克氏针固定7例；切开复位8例，其中单纯螺钉固定2例，普通4孔钢板固定3例，张力带固定2例，“T”形钢板固定1例；肱骨解剖颈骨折3例，1例采用切开复位，单纯螺钉固定；2例髓内针张力带固定；大结节骨折1例，采用切开复位，不可吸收缝线固定；大结节骨折合并肩关节前脱位2例及解剖颈骨折合并肩关节后脱位1例，均采用切开复位，单纯螺钉固定。三部分骨折：均采用切开复位，其中3例髓内针张力带固定，4例“T”钢板固定，2例带锁钢板（locking proximal humeral plate,LPHP）内固定治疗。四部分骨折：5例均采用切开复位，LPHP内固定治疗。
1.3 术后处理与随访 所有病例术后切口疼痛缓解后即开始主动活动手指及腕、肘关节，术后2周即可进行肩关节的“钟摆”运动。随访3～96个月，平均18个月。随访结果按照Neer百分制评分法，该评分法各项具体指标及所占比率如下：疼痛35分，功能30分，活动度25分，解剖位置10分；优：90～100分；良：80～89分；可：70～79分；差：＜70分。是否发生肱骨头坏死的随访时间至少为2年［2］。
1.4 结果
1.4.1 骨折（脱位）复位情况 二部分骨折：解剖复位9例，功能复位10例，部分复位3例；三部分骨折：解剖复位3例，功能复位4例，部分复位2例；四部分骨折：解剖复位2例，功能复位2例，部分复位1例；总计，解剖复位占38.9%，功能复位占44.4%，部分复位占16.7%。
1.4.2 随访结果 二部分骨折：优11例，良10例，中1例，优良率95.4%；三部分骨折：优4例，良2例，中2例，差1例，优良率为66.7%，未出现骨折不愈合及肱骨头坏死；四部分骨折：良2例，中2例，差1例，优良率为40.0%，肱骨头坏死率20.0%。
1.4.3 并发症 本组36例切口均一期愈合，无神经、血管等损伤。1例克氏针滑出，另1例克氏针穿透肱骨头进入关节腔。1例发生肱骨头坏死（随访时间2年）。
2 讨论
Neer等［1］于20世纪70年代根据肱骨头、肱骨干、大结节及小结节4个解剖结构之间骨折移位关系，将肱骨近端骨折分为二、三、四部分骨折。若两个部位之间移位＞1cm，或成角＞45°即为移位骨折。
二部分骨折包括二部分外科颈（青少年骨骺分离及成人外科颈骨折）、解剖颈、大结节、小结节等骨折及骨折脱位（前、后脱位）：（1）外科颈骨折：此类型最为常见。有一部分可通过闭合复位，外固定或闭合穿针固定而取得优良临床疗效；而大部分则可能因肱二头肌等软组织嵌入骨折端，肌肉牵拉，游离的关节面旋转等因素，需要切开复位。近年来，大多数学者都倾向于有限切开复位加用小内固定物，尽量减少软组织损伤及降低术后内固定物对肩关节活动的影响［3，4］，而对于因粉碎性骨折、骨质疏松等存在较大骨缺损者强调一期骨移植。本组此类型骨折15例，采用闭合复位经皮克氏针固定及切开复位，单纯螺钉、普通4孔钢板、张力带、“T”形钢板等固定，疗效均较肯定。（2）解剖颈骨折：此类型发生率低，手术疗效较满意。本组3例，采用切开复位，单纯螺钉固定，疗效满意。（3）大结节骨折：较为常见，15%～40%肱骨近端骨折合并大结节骨折。大结节骨折多采用经三角肌或胸大肌三角肌间沟入路，不可吸收缝线、单纯螺钉或张力带等固定，疗效均较肯定。本组1例，采用经三角肌，单纯螺钉固定，疗效满意。（4）小结节骨折：临床上罕见，可采用胸三角肌间沟入路，不可吸收缝线或单纯螺钉固定，一般可获得满意疗效。本组未见此类型。（5）骨折脱位：包括肩关节前脱位和后脱位。最常见为大结节骨折合并肩关节前脱位，大多经闭合复位能奏效。但仍有一部分因肩袖外上牵拉而移位较大，常需切开复位，并采用不可吸收缝线或单纯螺钉固定，其疗效也较肯定。Flatow等报道切开复位，不可吸收缝线固定，其优良率为100%。本组此类型2例，采用切开复位，单纯螺钉固定，疗效满意。对于外科颈、解剖颈骨折合并肩关节脱位，复位较为困难，为了避免反复暴力加重肱骨头血供的破坏，往往需切开复位。本组解剖颈骨折合并肩关节后脱位1例，采用切开复位，单纯螺钉固定，疗效满意，随访2年以上，未发生肱骨头坏死。
三部分骨折临床上常见于骨质疏松的老年患者。对于移位的三部分骨折多进行切开复位，并采用张力带、克氏针、改良Ender钉、螺钉钢板等固定。但其延迟愈合、不愈合、肱骨头坏死、畸形及术后疼痛、功能障碍等发生率仍较高，尤其是肱骨头坏死率。Resch等［5］报道经皮穿刺复位螺钉固定治疗三部分骨折9例，其Neer评分优，未见肱骨头坏死。Sterzneger等［6］报道螺钉钢板固定移位的三部分骨折（脱位），其肱骨头坏死率高达34%；Cuomo等报道改良Ender针加“∞”张力带治疗三部分骨折，其优良率为82%。目前，大多数学者认为髓内针加张力带技术可缩小暴露范围、减少软组织剥离，保护肱骨头的血供，同时便于术中修补肩袖，其固定强度基本达到术后早期功能锻炼的要求，这些都有助于防止关节内外的粘连。本组此类型9例，均采用切开复位，其中3例髓内针张力带固定，4例“T”形钢板固定，2例LPHP内固定治疗。
四部分骨折属于复杂骨折，其损伤不仅破坏肩袖的功能，同时还会影响到肱骨头的血液供应，治疗康复过程较为复杂，一般保守治疗效果较差，因此大多数学者主张手术治疗。手术从各种固定方法到肱骨头置换不一，其目的主要是重建肩关节的解剖结构、恢复肩关节功能，保护肱骨头血供，避免肱骨头坏死导致的并发症。采用LPHP带锁钢板内固定治疗肱骨近端骨折可提高骨折复位的有效性和固定的稳定性。术中正确的软组织处理、骨折的解剖复位与牢固固定以及合理的术后锻炼有关，但仍需长时间随访观察。本组发生1例肱骨头坏死率，肱骨头坏死率20%。
总之，肱骨近端骨折是一种常见的骨折，切开复位内固定已得到越来越广泛的应用，但治疗的主要目的是恢复一个无痛、活动范围正常或接近正常的肩关节［7］，而不是强调解剖复位。有限切开复位加各种适合不同骨折类型的小内植物固定，有助于早期功能锻炼，减轻术后肩关节粘连，预防肩关节僵硬、肱骨头缺血坏死及畸形愈合提高治疗效果，符合肱骨近端移位骨折治疗目的。对于较复杂的三、四部分骨折采用LPHP内固定可提高骨折复位的有效性和固定的稳定性。但术中要正确的软组织处理，避免软组织广泛暴露与剥离。
【参考文献】
1 Neer CS.Displarced proximal humeral fractures.Part I.Classification and evalution.J Bone Jiont Surg(Am),1970,52:1077-1089.
2 Jakob RP,Miniaci A,Anson PS,et al.Four-part valgus impacted fractures of the proximal humerus.J Bone Joint Surg(Br),1991,73:295-298.
3 黄强，蒋协远，耿向苏，等.肱骨近端移位骨折的手术治疗（附31例随访分析）.中华外科杂志，2000，38：728-731.
4 Szyszkowitz R,Seggl W,Schleifer P,et al.Proximal humeral fractures:management techniques and expected resumts.Clin Orthop,1993,293:13-25.
5 Resch H,Povacz P,Frohlich R,et al.Percutaneous fixation of the three and four-part fractures of the proximal humeral fractures.J Bone Joint Surg(Br),1997,79:295-300.
6 Sturzenerger M,Fomaro E,Jakob RP.Results of surgical treatment of multifragmented fractures of the huneral head.Arch Orthop Trauma Surg,1982,100:249-259.
7 叶韶晖，陈鸿辉，梁伟国，等.青壮年肱骨近端三部和四部分骨折的手术治疗.中华创伤骨科杂志，2002，4：110-111.
作者单位： 464200 河南罗山，罗山县中医院
(编辑：丁剑辉)