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【摘要】 目的 探讨腹腔镜胆囊切除术（LC）中复杂情况的处理方法及手术安全性。方法 对107例复杂情况的腹腔镜胆囊切除术患者的临床资料进行回顾性总结。结果 全组107例，103例成功行LC，4例中转开腹，全部治愈出院，无并发症发生。结论 对于复杂情况的胆囊结石患者，只要方法得当，LC仍是一种安全有效的手术方法。
【关键词】 腹腔镜胆囊切除术；胆囊结石
【Abstract】 Objective To investigate the solved means and operated safety during laparoscopic cholecystectomy (LC) with complicated conditions.Methods 107 gallstone patients undergoing LC were reviewed retrospectively.Results 103 gall stone patients were treated with LC successfully.4 patients were turned to the laparotomy.There were no complication in all patients.Conclusion LC is a safe and useful method in the gall stone disease with complicated conditions.
【Key words】 laparoscopy cholecystectomy;gallstone disease
以往有学者认为腹腔镜胆囊切除术（LC）仅适用于低危的胆囊切除患者，对于高发病率的胆石症来说，腹腔镜手术的适应证仍然是有限的。但随着医师操作技术的日臻娴熟，临床经验不断增加，LC的适应证已逐步拓宽，手术难度增加，术中遇到复杂问题亦增多，若处理不当易导致手术失败。自2000年1月～2004年1月笔者完成复杂情况的LC术107例，取得良好效果。现就提高LC成功率及相关问题进行讨论如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组107例，男31例，女76例，年龄19～83岁，病史2天～30年。其中Calot三角严重粘连60例，占56.1%，胆囊管结石嵌顿13例，占12.1%，胆囊严重萎缩10例，占9.3%，急性胆囊炎27例，占25.2%，中转手术4例,占3.7%。本组全部置引流管。
1.2 方法 本组107例术前至少经B超检查证实胆囊结石，全组均采用气管内插管全身麻醉下以闭合法建立人工气腹，以三刺孔法或四刺孔法行腹腔镜胆囊切除，三刺孔法指脐剑突下右锁骨中线肋缘下3个刺孔，四刺孔法指三刺孔另加腋前线肋缘下刺孔，术中置腹腔引流管经右锁骨中线肋缘下下刺孔引出，一般手术时间约为40～120min。
2 结果
本组107例除4例中转手术外，全部在腹腔镜下完成。103例LC术后第1天可下床活动，进半流质饮食。无急性炎症者术后输液应用抗生素1天，对伴有急性炎症者，输液应用抗生素3～5天。中转手术病例中1例有腹膜结核病史，腹腔内广泛粘连,无法进镜，3例冰冻样粘连,其中1例中转开腹后证实存在胆囊十二指肠瘘。全组无胆道损伤及手术死亡病例，全部治愈出院。
3 讨论
3.1 胆囊三角的处理 LC能否成功的关键步骤是对胆囊三角的处理。由于反复胆囊炎症导致胆囊三角形成致密的瘢痕组织,胆囊三角解剖困难常常是腹腔镜中转开腹的主要原因之一，也是产生手术并发症的重要原因［1］。基层医院由于无条件行术中胆道造影，胆囊三角的处理尤为重要，本组4例中转手术，有3例是该原因引起的。对于尚有少许解剖间隙可分离者尽量用细尖分离钳紧贴胆囊壁沿壶腹部胆囊壁边缘向胆囊管方向由浅至深做钝性撕脱分离，每次钳抓组织不宜过多，切忌动作粗暴，以免撕破胆囊管或胆囊动脉，在还没有确定解剖关系前尽量少用电灼分离。必要用时，用电凝钩小心、少量、反复沿胆囊管及胆囊动脉方向将纤维条索离断，切忌贪多。最好能辨清“三管一壶腹”关系，如有困难，不必过分追求胆囊管的全部显露，可从胆囊底部逆行分离胆囊，只要确认胆囊壶腹部与胆囊管连接变细部位后，即可靠近壶腹部胆囊管上上钛夹切断胆囊管，不必顾虑残留胆囊管过长。有文献报道［2］认为三角区存在致密粘连,分离粘连有可能损伤胆管时,采用保留壶腹部的胆囊大部分切除是安全可行的［3］。
3.2 胆囊管结石嵌顿的处理 结石嵌顿往往造成胆囊急性炎症。急性期胆囊肿大、积液甚至积脓，壁厚张力大，会影响胆囊三角的暴露、处理，可先行胆囊底部穿刺减压，减压不宜过大，需保持一定张力以利于胆囊及三角区的分离。对胆囊管嵌顿结石视不同情况，采取不同手段处理。若结石梗阻近端胆管足够长，上1枚钛夹，可于近端上1枚钛夹，远端不上钛夹。当结石梗阻近端胆囊管过短无法上钛夹时，在不损伤肝外胆管的前提下,仔细解剖胆囊管至汇入胆总管处,然后在结石远端胆囊管上剪一小口，一般不超过周径1/2，防止牵拉不当造成撕断，挤出胆石后再上钛夹剪断。不可用电刀切断胆囊管，以免电热灼伤肝外胆管。
3.3 对胆囊严重萎缩的处理 严重萎缩胆囊多数组织炎症浸润,纤维化严重,组织粘连致密，浆膜下解剖间隙消失，过深剥离有损伤胆管及血管可能，加上严重萎缩胆囊多有充满型胆石，胆囊抓钳、牵引困难，更增加分离难度。我们多采取逆行或顺逆行结合办法行胆囊部分切除，在胆囊颈处找到胆囊开口夹闭或缝闭胆囊管，残留胆囊壁用电凝彻底破坏黏膜并止血。对严重胆囊萎缩伴有胼胝样粘连者，胆囊管极短，其管腔多纤维化闭塞，胆囊管可不做特殊处理,亦不必解剖［4］。本组有4例严重胆囊萎缩患者胆囊管未做特殊处理，而无严重并发症，证明处理有效、得当。术毕，肝下间隙留置引流管引流。
3.4 腹腔引流问题 复杂的LC术难度大，存在解剖层次不清、胆囊三角处理欠满意、创面相对大、渗出多等因素，胆漏、出血等致肝下积液的可能性相对大，放置肝下引流管可减少腹膜炎不适症状，亦可作为术后观察的窗口，是减少并发症的重要措施。本组全部留置腹腔引流管，1～2天拔除，不延长患者住院日，故我们主张常规放置腹腔引流管。
3.5 中转手术的问题 随着LC病例的增多、技术及器械的不断改进完善、经验的不断积累，LC早期的一些禁忌证变为适应证。但LC并不能完全取代开腹胆囊手术。普遍认为：适时中转手术是降低LC并发症的关键。不管什么原因，如果术中发生手术困难，术者感到无把握完成手术时，都应及时、果断中转开腹，不应视中转开腹为LC的失败和合并症。
【参考文献】
1 龚连生,刘恕,张阳德,等.胆囊三角冰冻的腹腔镜胆囊切除术.中国内镜杂志,2001,7(2):50-52.
2 黄志强.现代腹腔镜外科学.北京:人民军医出版社,1996，80.
3 范德庆，徐来喜，何良能，等.腹腔镜胆囊切除术中困难情况的处理体会.重庆医学,1998,9（27）:5.
4 宋录金,邓雅莉,李莎,等.腹腔镜胆囊切除中转开腹326例分析.中国实用外科杂志,1998,18(5):284-285.
作者单位： 523325 广东东莞，东莞市石龙博爱医院普外科
(编辑：杨 熠)