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【摘要】 目的 观察不同手术方法治疗原发性下肢深静脉瓣膜功能不全的疗效。方法 150例(240条肢体)经顺行静脉造影证实为原发性下肢深静脉瓣膜功能不全的患者分为A、B、C 3组，每组80条患肢。A组行股浅静脉瓣膜外戴戒术，B组行股浅静脉瓣膜外修补术，C组行腘静脉半腱肌-股二头肌肌襻代瓣膜术，3组均同时行大隐静脉高位结扎剥脱术加交通支结扎术。以CEAP临床分级与临床记分评价疗效。结果 3组术后临床记分呈不同程度下降：Ａ组中C2～C4者手术效果较好；B组中C2～C5者手术效果较好；C组中C2～C6者手术效果较好；A、B、C 3组手术效果比较，对C2～C4者，3组无明显差异；对C5者，B、C组无明显差异，但A组效果较差；对C6者，C组效果较好，但A、B组效果较差。结论 原发性股浅静脉瓣膜功能不全的手术治疗，应依据深静脉瓣膜功能不全的程度决定手术方式。
【关键词】 原发性股浅静脉瓣膜功能不全；瓣膜外戴戒术；瓣膜外修补术；腘静脉半腱肌-股二头肌肌襻代瓣膜术
The selection for operation method in treatment of primary deep venous insufficiency
CHEN Hui,ZHANG Fang,WANG Tian-You,et al.Department of Cardiovascular Thoracic Surgery,The First Hospital,Fangshan District,Beijing 102400,China
【Abstract】 Objective To observe the therapeutic effect of different operation methods in the treatment of primary deep venous insufficiency (PDVI).Methods Two hundred and forty lower limbs in one hundred and fifty patients who were proved to be PDVI by ascending venography were divided into Group A(80 limbs),Group B(80 limbs) and Group C(80 limbs).Patients of Group A were treated with the encircling constriction of venous wall at the first valve of superficial femoral veins.Patients of Group B were treated with the surgical repair outside the incompetent valve of superficial femoral veins.Patients of Group C were treated with the semitendinosus-biceps femoris substitute valve operation outside the popliteal vein.And they were also treated with the high ligation and ablation of great saphenous vein,ablation of superficial veins and ligation of perforator veins at the same time.Ascending CEAP classification and clinical scoring were proceeded from two months to six years after operation to evaluate the effect of the operation.Results The difference between preoperative and postoperative scores of Group A,Group B and Group C were remarkable(Group A,P＜0.01;Group B,P＜0.01;Group C,P＜0.01).To C2～C4,there were no apparent difference among three groups.To C5,the therapeutic effect of Group A was bad.To C6,the therapeutic effect of Group C was fairly good.Conclusion The selection for operation method in the treatment of PDVI should be based on degree of deep venous insufficiency.
【Key words】 primary deep venous insufficiency；encircling constriction of venous wall；surgical repair outside the incompetent valve；semitendinosus-biceps femoris substitute valve operation outside the popliteal vein
本文总结1990～2005年5月我院明确诊断为原发性下肢深静脉瓣膜功能不全（primary deep venous insufficiency,PDVI）［1］的住院患者150例(240条肢体)，通过术前、术后CEAP临床分级与临床记分比较，评价不同术式对PDVI的治疗效果。
1 资料与方法
1.1 一般资料 150例患者，男97例，女53例，年龄(32～81）岁，中位年龄57岁。共240条肢体，左下肢144条，右下肢96条，均有大隐静脉曲张，可伴有患肢酸痛、水肿、皮肤色素沉着、脂质硬变或靴区溃疡等症状。所有患肢的顺行性静脉造影加Valsalva试验可见股浅静脉瓣膜功能不全，且均有倒流。所有病例根据手术方式不同随机分为A、B、C 3组，每组80条患肢。A组行股浅静脉瓣膜外戴戒术［2］，B组行股浅静脉瓣膜外修补术［3］，C组行腘静脉半腱肌-股二头肌肌襻代瓣膜术［4］，三组均同时行大隐静脉高位结扎剥脱术加筋膜下交通支结扎术。
1.2 手术方法
1.2.1 瓣膜外戴戒术 游离股浅静脉，在股浅静脉近侧找出第一对瓣膜，指压试验测试并证明其瓣膜功能不全，同时测量该处股浅静脉周长。用切除剥脱的大隐静脉壁一段，宽约1.5～2cm，长为所测周长的2/3，以7-0的无创伤缝线包绕缝合于瓣膜处的股浅静脉壁处，使管腔缩窄1/3(保持股静脉在痉挛状态时的管径)。
1.2.2 瓣膜外修补术 游离股浅静脉，在股浅静脉近侧找出第一对瓣膜，指压试验测试并证明其瓣膜功能不全，以7-0的无创伤缝线，从瓣膜远端静脉后壁中点开始，连续缝至前壁，针距2mm，不要缝透静脉壁，收紧缝线，使静脉口径缩小1/3，静脉痉挛消失后，再次做指压试验，瓣膜处膨大，证明环缝口径适当。
1.2.3 腘静脉半腱肌-股二头肌肌襻代瓣膜术 腘窝中点横切口，显露腘静脉，解剖半腱肌，将半腱肌止点切断形成肌袢，从腘动脉前、腘静脉深面穿过，于适度张力位缝合固定于股二头肌内侧部分肌腱，呈“U”形肌袢。
1.3 随访
1.3.1 CEAP临床分级［5］ 比较手术前后临床分级（C0～C6）的变化。C0级：无症状；C1级：毛细血管扩张；C2级：静脉曲张；C3级：浮肿；C4级：色素沉着；C5级：可愈合溃疡；C6级：不愈合溃疡。
1.3.2 临床记分［6］ 根据记录到的临床症状和体征进行记分，每出现一个症状或体征，即累计1分，分值越高，说明病变越严重。比较A、B、C 3组手术前后平均分值差。
1.3.3 随访情况 全组240条患肢术前、术后均进行CEAP临床分级和临床记分，随访率达100％；三组患者随访期为术后2个月～6年，平均20个月。
1.4 统计学方法 采用配对t检验对三组及各组间手术前后随访结果的差异进行分析比较，由SPSS 11.5 for Windows统计软件进行数据处理。
2 结果
2.1 CEAP临床分级 三组手术前后临床分级见表1。（1）A组80例术前临床分级：无C0和C1，C2～C4占47.50%(38/80)，C5占35.00%(28/80)，C6占17.50%(14/80)；术后C2、C3和6例C4转为C0，15例C4转为C3，3例C4和3例C5、3例C6都为C4。（2）B组80例术前临床分级：无C0和C1，C2～C4占48.75%(39/80)，C5占32.50%(26/80)，C6占18.75%(15/80)；术后C2、C3和18例C4转为C0，4例C4和10例C5转为C3，4例C5和3例C6都为C4。（3）C组80例术前临床分级：无C0和C1，C2～C4占46.25%(37/80)，C5占33.75%(27/80)，C6占20.00%(16/80)；术后C2、C3和20例C4转为C0，2例C4和12例C5转为C3，1例C5和11例C6转为C4。
术后：三组的C2～C3均转为C0；A组中C4转为C0～C3占87.50%(21/24)，C5转为C0～C4占10.71%(3/28)，C6转为C0～C4占21.43%(3/14)；B组中C4转为C0～C3占100%(22/22)，C5转为C0～C4占53.85%(14/26)，C6转为C0～C4占20.00%(3/15)；C组中C4转为C0～C3占100%(22/22)，C5转为C0～C4占48.15%(13/27)，C6转为C0～C4占68.75%(11/16)。表1 三组手术前后临床分级例数统计
2.2 临床记分 三组手术前后临床记分值见表2。A组80例术前临床记分值为4.41±1.19，术后为3.40±2.18，二者相比，差异有非常显著性(P＜0.01)。B组80例术前临床记分值为4.35±1.26，术后为2.35±2.41，差异二者有非常显著性(P＜0.01)。C组80例术前临床记分值为4.44±1.22，术后为2.38±2.24，二者相比差异有非常显著性(P＜0.01)。表2 三组手术前后CEAP评分注：A组术后CEAP评分与术前相比，★P＜0.01；B组术后CEAP评分与术前相比，▲P＜0.01；C组术后CEAP评分与术前相比，■P＜0.01
2.3 临床记分差值 三组手术前后临床记分差值见表3。A组中C2～C4、C5及C6患肢手术前后临床记分差值分别为1.90±1.23、0.11±0.32及0.43±0.85；B组中C2～C4、C5及C6患肢手术前后临床记分差值分别为2.97±1.09、0.92±0.94及0.40±0.83；C组中C2～C4、C5及C6患肢手术前后临床记分差值分别为3.19±1.00、0.93±1.00及1.38±0.96。C2～C4患肢手术前后临床记分差值比较，三组差异均有显著性(P＜0.01)；C5患肢手术前后临床记分差值比较，B组、C组间差异有显著性(P＜0.01)，与A组差异无显著性(P＞0.05)；C6患肢手术前后临床记分差值比较，C组差异均有显著性(P＜0.01)，A组、B组间差异无显著性(P＞0.05)。表3 三组不同临床分级患者手术前后临床 记分差值注：★C2～C4临床记分差值比较，三组间差异有显著性（P＜0.01）；▲C5临床记分差值比较，B组与C组间差异有显著性（P＜0.01）；■C6临床记分差值比较，C组差异有显著性（P＜0.01）
3 讨论
CEAP分类法是国际专家组于1994年在美国设计制定的［5］，是全面系统的下肢静脉病分类法［7］，能比较客观地反映疾病的严重程度和疗效。Raju等［8］即采用CEAP临床分级法分析了149例原发性和血栓后下肢深静脉瓣膜功能不全者在下肢深静脉瓣膜重建术后瓣膜状态的改变。一般的说，下肢深静脉顺行造影检查亦是PDVI术前重要的诊断方式，但由于造影检查费用及患者承受能力等原因，在临床实践中，即使术前可行下肢深静脉顺行造影检查，术后复查也很少采用，从而无法形成确切的对比。所以，CEAP分类法为本研究客观评价PDVI的手术治疗效果提供了有效手段。
本研究结果显示：三组临床记分值术后与术前相比差异均有非常显著性(P＜0.01)，说明经3种手术方式治疗的病例，术后临床症状均有不同程度的改善。术后：A组中C4（有色素沉着）转为C0～C3的占87.50%，B组占100%，C组占100%，说明3种手术对于改善PDVI的皮肤营养障碍性病变均有一定效果；A组中C5（可愈合溃疡）转为C0～C4的占10.71%，B组占53.85%，C组占48.15%，说明瓣膜外修补术和肌襻代瓣膜术对于改善PDVI的溃疡性病变有一定效果，而瓣膜外戴戒术效果较差；A组中C6（不愈合溃疡）转为C0～C4的占21.43%；B组占20.00%；C组占68.75%，说明肌襻代瓣膜术对于改善PDVI的难治性溃疡有一定效果，而瓣膜外戴戒术和瓣膜外修补术效果较差。
C2～C4患肢手术前后临床记分差值比较，三组差异均有显著性(P＜0.01)，说明经3种手术方式治疗C2～C4病例的效果差异无显著性；C5患肢手术前后临床记分差值比较，B组、C组差异均有显著性(P＜0.01)，A组差异无显著性(P＞0.05)，说明瓣膜外修补术和肌襻代瓣膜术治疗C5病例的效果较好，而瓣膜外戴戒术效果较差；C6患肢手术前后临床记分差值比较，C组差异有显著性（P＜0.01），A组、B组差异无显著性（P＞0.05），说明肌襻代瓣膜术更适合于病变严重（C6）的患者，而瓣膜外戴戒术和瓣膜外修补术效果较差。
根据上述结果,我们认为,当临床症状较轻时,可采用浅静脉高位结扎剥脱加交通支结扎术合并瓣膜外戴戒术、瓣膜外修补术或肌襻代瓣膜术,而考虑手术的难易程度及术后并发症的发生情况,采用瓣膜外戴戒术合并浅静脉高位结扎剥脱加交通支结扎术较为妥当;当临床症状有可愈合溃疡时,可采用浅静脉高位结扎剥脱加交通支结扎术合并瓣膜外修补术或肌襻代瓣膜术,但肌襻代瓣膜术在手术中需翻身操作,采用瓣膜外修补术合并浅静脉高位结扎剥脱加交通支结扎术较为妥当;当临床症状有不愈合溃疡时,可采用浅静脉高位结扎剥脱加交通支结扎术合并肌襻代瓣膜术。因此,临床症状的轻重程度和股浅静脉瓣膜逆流的程度可能是决定采用何种术式的关键,而手术中规范、细致的操作是疗效良好和远期效果确切的保证。
【参考文献】
1 Kistner RL.Primary venous valve incompetence of the leg.Am J Surg,1980,140:218.
2 陈翠菊,黄毓琪.股静脉瓣膜戴戒术治疗下肢深静脉原发性瓣膜功能不全.中华外科杂志,1988,26(2):7.
3 张柏根,徐惊伯,邝耀麟,等.股静脉壁环缝术治疗股静脉瓣功能不全的初步报道.上海第二医学院学报,1985,5(3):161-163.
4 张培华.临床血管外科学.北京:科学出版社,2003,479-485.
5 Raju S.Surgical treatment of deep venous valvular incompetence.In:Cronenwell H.Rutherford Vascular Surgery,15th ed.Beijing:Health Sciences Asia,2002,2037-2049.
6 张金池,郭平凡.原发性下肢深静脉瓣膜功能不全戴戒术的疗效观察.中国普外基础与临床杂志,2000,7:184-185.
7 Kistner RL,Eklof B,Masuda EM.Deep venous valve reconstruction.Cardiovasc Surg,1995,3(2):129-140.
8 Raju S,Fredericks RK,Hudson CA,et al.Venous valve station changes in “primary” and postthrombotic reflux:an analysis of 149 cases.Ann Vasc Surg,2000,14:193-199.
作者单位： 1 102400 北京，北京市房山区第一医院胸心血管外科
2 100050 北京，首都医科大学附属友谊医院胸心血管外科
3 022150 内蒙古呼伦贝尔，内蒙古林业总医院胸心血管外科
(编辑：萧 凝)