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Home医源资料库在线期刊中华现代外科学杂志2006年第3卷第7期

根治性手术治疗消化性溃疡急性穿孔86例临床分析

来源:中华现代外科学杂志
摘要:【摘要】目的探讨消化性溃疡急性穿孔的治疗方法,旨在提高Ⅰ期手术治愈的成功率。方法回顾性总结分析20年间手术治疗消化性溃疡急性穿孔208例,其中86例(41。结果86例中除1例BillrothⅡ式吻合术后发生胃瘫并发症,经保守治疗月余治愈外,其余病例术后恢复顺利,均随访5年以上情况良好。结论消化性溃疡急性穿孔的Ⅰ期......

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  【摘要】  目的  探讨消化性溃疡急性穿孔的治疗方法,旨在提高Ⅰ期手术治愈的成功率。方法  回顾性总结分析20年间手术治疗消化性溃疡急性穿孔208例,其中86例(41.35%)采用胃大部连同病灶切除Ⅰ期治愈,胃肠重建采用BillrothⅠ式吻合18例(20.93%),BillrothⅡ式吻合68例(79.07%),BillrothⅡ式结肠前吻合42例(61.76%),结肠后吻合26例(38.24%)。结果  86例中除1例BillrothⅡ式吻合术后发生胃瘫并发症,经保守治疗月余治愈外,其余病例术后恢复顺利,均随访5年以上情况良好。结论  消化性溃疡急性穿孔的Ⅰ期手术治疗,解决了因溃疡穿孔单行修补术后再次复发穿孔、出血、幽门梗阻、粘连、溃疡恶变而重复手术等问题,缩短了治愈周期,提高了生存质量。

    【关键词】  消化性溃疡;急性穿孔;选择性;胃大部切除;根治性治疗

    A radical operation for acute perforation of peptic ulcer:a report of 86 cases

    HU Dengkui,DUAN Yuanguang.Department of Surgery,The TCM Hospital of Wusheng,Sichuan 638400,China

    【Abstract】  Objective  To discuss treatment of acute perforation of peptic ulcer,to elevate I stage operation recovery rate.Methods  208 cases in 20 years were retrospectively analysed,86 cases (41.35%) were recovered by subtotal gastrectomy;18 cases (20.93%) were undergone Billroth I anastomosis;68 cases (79.07%) Billroth Ⅱ;42 cases (61.76%) Billroth Ⅱ precolonic anastomosis;26 cases (38.24%) retrocolic anastomosis.Results  In 86 cases,1 case was complicated by gastroparesis,others all recovered.All cases were followed up for 5 years.Conclusion  The procedure can shorten the recovery time and increase quality of life.

    【Key words】  peptic ulcer;acute perforation;option;subtotal gastrectomy;radical surgery

    胃十二指肠急性穿孔系消化性溃疡病的常见并发症之一,针对餐前小穿孔多数采取内科保守治疗,穿孔较大或餐后穿孔皆需手术治疗,单行穿孔修补术后配合内科正规疗法多能治愈,但有部分病例术后复发,再次穿孔、出血、梗阻、粘连、溃疡恶变。为此,自1981年1月~2000年12月间共手术治疗消化性溃疡急性穿孔208例,其中选择Ⅰ期手术行胃大部连同病灶切除86例,以求根治目的,其效果满意,现予以总结临床资料并做分析探讨如下。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料  收集20年间手术治疗胃十二指肠溃疡急性穿孔208例,施行胃大部连同病灶切除术86例(41.35%),其中胃溃疡(GU)与十二指肠溃疡(DU)急性穿孔分别为32例、54例,女性分别为14例、4例,男性分别为18例、50例,年龄分别为36~51岁、19~43岁,平均42.5岁、28.5岁,有溃疡病史分别为30例、53例,无确切溃疡史分别为2例、1例,餐前穿孔分别为11例、46例,餐后穿孔分别为21例、8例,穿孔口径分别大至12mm、9mm,小至3mm、2mm,穿孔距手术时限分别短至6h40min、3h50min,长达28h 30min、24h 30min,平均12h 20min、11h 50min,腹腔污染较轻者分别为12例、39例,较重伴有不同程度腹腔充血、水肿,少许纤维素样物附着者分别为20例、15例,白细胞总数分类及体温偏高者分别为23例、26例。DU穿孔位于前壁5例,侧壁3例,后壁46例,其中伴有出血者2例。全部病例术后病理检查均为良性溃疡并穿孔。

    1.2  手术方式  86例均在胃大部连同病灶切除的基础上采用BillrothⅠ或Billroth Ⅱ式胃肠重建,DU病例全部行Billroth Ⅱ式吻合,GU病例行BillrothⅠ式18例,行Billroth Ⅱ式14例,共施行Billroth Ⅱ式68例(79.07%),其中结肠前吻合42例(61.76%),结肠后吻合26例(38.24%)。

    1.3  腹腔污染及感染处理  对餐前穿孔或穿孔小,时限短,溢出液少,腹腔充血、水肿轻,无纤维素样物附着则不予冲洗,以湿盐纱布拭净,再以2%利多卡因+庆大霉素液封闭胃肠系膜根部即可,不宜放置腹腔引流管;倘若穿孔大,尤其餐后穿孔,时限长,溢漏至腹腔积液多伴有食物残渣,腹腔充血、水肿较重,且有纤维素样物附着则首先封闭漏孔,吸净或拭净积液及食物残渣,适量盐水冲洗洁净腹腔,待完成连同病灶在内的胃大部切除与胃肠重建之后,再予以生理盐水+甲硝唑+庆大霉素混合液灌洗腹腔,反复多次边灌边吸总量可达10~30L,直至洁净腹腔为止,胃肠系膜根部以2%利多卡因+庆大霉素+氯唑西林液封闭,腹腔以庆大霉素+甲硝唑液保留灌注,然后放置1~2条多孔血浆管于腹腔低位引流,本组35例(40.70%)行腹腔引流,术后加强密切观察、抗感染、支持、维持水电解质及酸碱平衡、有效胃肠减压、保持引流通畅等综合管理

    2  结果

    本组86例消化性溃疡穿孔施行Ⅰ期胃大部连同病灶切除,术后1例Billroth Ⅱ式结肠前胃空肠吻合并发胃瘫(gastroparesis),经胃肠减压,对症支持治疗1个月获愈,其余病例术后恢复良好,无吻合口漏、出血、腹腔残余感染等并发症发生。全部病例随访5年以上情况良好。

    3  讨论

    消化性溃疡穿孔多为急性穿孔,是其溃疡病的严重并发症,发病率约占所有溃疡病例的5%~10%,占溃疡病住院病例的20%~30%,穿孔并出血约占10%[1]。GU穿孔好发于中年,DU则好发于青壮年,本组病例亦然,其急性穿孔诱发因素主要包括:(1)饮食过饱,剧烈呕吐或咳嗽所致腹压骤然增高。(2)过度疲劳,情绪紧张。(3)吸烟与饮酒。(4)免疫抑制剂的应用,尤其激素治疗。(5)其他综合因素诸如年龄增加、慢阻肺、创伤、大面积烧伤、多器官功能衰竭、洗胃、胃肠钡餐、胃镜检查、腹部撞击等。穿孔前多数有溃疡病史,男性较女性发病为多,常有上腹部疼痛发作,部分病例有反酸、嗳气,饮奶或服制酸剂后可缓解,近期症状加剧,尚发生于饱餐后3~4h或夜间,但有少数溃疡急性穿孔并无溃疡病史[2]。溃疡急性穿孔须与其他急腹症鉴别,如急性胰腺炎、胆囊炎、阑尾炎等,特别是其他空腔脏器穿孔如阑尾炎穿孔、胆囊炎穿孔、憩室炎穿孔,只要结合基础病史,腹痛部位、性质、规律、程度、演变方式、体征变化、影像及实验室检查等综合分析一般不难确诊。

    溃疡急性穿孔少数可予以内科保守治疗,前提是:(1)必须年轻、体质较好。(2)餐前饥饿穿孔,且孔径估计较小、漏液少,腹部体征局限。(3)必须在严密地观察、禁食输液、抗感染、胃肠减压等综合调理下进行。(4)穿孔不伴有出血者,坚持保守成功后的规范性抗溃疡治疗,一旦病情恶化随时中转手术。绝大多数溃疡急性穿孔需及时手术治疗,其术式颇多,如单纯修补穿孔,溃疡切除或修补加迷走神经干切断,胃大部连同溃疡切除等,传统术式以修补为主,但修补指征[3]仅限于:(1)穿孔时限大于24h,腹腔污染或腹膜炎较重者。(2)患者一般情况较差,不能耐受根治性手术者。(3)穿孔较小,溃疡周边瘢痕较少,缝合加网膜充填后估计能愈合者。(4)限于术者经验或技术条件不能完成根治性手术者。有学者认为穿孔修补不宜作为溃疡病穿孔的主要治疗手段[4],只要技术条件允许应行包括病灶在内的胃大部切除术,因为溃疡穿孔特别是较大溃疡穿孔的修补,并未消除溃疡病灶及阻断溃疡发展机制,术后均有可能再发穿孔、出血、恶变,尤其DU易发生幽门梗阻,故采用胃大部连同溃疡灶一并切除是一劳永逸的根治性治疗,既解决了溃疡穿孔灶又阻断了溃疡的发展机制问题,本组86例施行该术表明其穿孔时限长达29h仍完成了根治性手术,且术后恢复良好。我们认为:虽然穿孔时限大于24h,穿孔较大,腹腔污染较重,化学与细菌性炎症已经形成,但只要患者一般情况较好,无合并症,技术条件过硬,彻底冲洗腹腔并引流,腹腔及胃肠系膜封闭等抗感染处理妥当,并非溃疡穿孔根治术的绝对禁忌证。本组病例术后并未发生吻合口漏、出血、腹腔残余感染等并发症,仅1例术后发生胃瘫(gastroparesis),分析原因可能为:(1)因手术可通过多种途径激活抑制性交感神经反射系统,使胃肠交感神经元抑制胃动力,还可通过交感末梢释放儿茶酚胺直接与胃平滑肌细胞膜上的α和β受体结合抑制平滑肌细胞收缩。(2)因手术使胃的完整性受到破坏致胃排空失调。(3)因腹腔炎症持续刺激作用所致。患者术后常有持续性上腹饱胀、嗳气,反酸及呕吐症状,查体有胃振水声,若同时发现胃引流量>800ml/d,并持续时限>10天即可做出胃瘫诊断[5],本例经持续胃肠减压,对症支持疗法症状逐趋改善,历时1个月获愈,远期随访良好。

    【参考文献】

    1  黄洁夫.腹部外科学.北京:人民卫生出版社,2003,785.

    2  曾宪九.克氏外科学.北京:人民卫生出版社,1983,1019.

    3  高明,吕永添.溃疡合并穿孔的急诊处理.新医学,2006,37(4):253.

    4  张治平,张新民.胃十二指肠溃疡穿孔326例临床分析.中国实用外科杂志,2004,24(1):62.

    5  蔡一亭,秦新裕.根治性胃大部切除术后胃瘫15例临床分析.中国实用外科杂志,1999,19(6):338.

    作者单位: 1 638400 四川武胜,武胜县中医院外科

    2 638400 四川武胜,武胜县第二人民医院外科

   (编辑:杨  熠)

作者: 胡登奎,段远光 2006-8-29
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