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踝关节骨折是常见的关节内骨折，治疗要求较高，要保证距骨在踝穴中正确对合。Reide等研究距骨外移1mm，胫骨与距骨接触面平均减少42%［1］，负重时单位面积承受压力增加，以后发生创伤性关节炎可能性变大，可见踝关节脱位后准确复位的重要性。AO内固定技术及其相应的内固定物可使骨折尽可能达到解剖复位，保护下胫腓联合韧带及内侧三角韧带的修复，这是提高踝关节骨折疗效的基础。我科自2002年1月～2005年8月手术治疗该类骨折10例，发现3例断钉，现分析讨论如下。
1 临床资料
例1，男，28岁，因车祸伤致左内踝骨折并下胫腓关节分离，在我院行下胫腓关节6.5mm松质骨钢钉内固定及石膏外固定，术后1年拔钉发现螺钉断裂。
例2，男，45岁，车祸伤致左内后踝粉碎性骨折，下胫腓关节分离移位，腓骨多段骨折。行踝关节开放复位内后踝松质骨拉力钛螺钉（4.0mm）内固定，腓骨1/3管型钛板内固定，下胫腓关节3根拉力钛螺钉固定，术后1年来院拔钉发现3根拉力螺钉断裂。
例3，男，20岁，车祸伤致右内踝骨折，腓骨下段骨折，合并下胫腓关节分离，行切开复位内踝拉力螺钉，腓骨1/3管型钢板，下胫腓关节2枚拉力螺钉内固定，术后10个月来院复查示钉断裂而入院拔钉，术中见1枚钉断裂，远端1钉未断，但骨质有磨损松动，钢板孔及钉帽与杆处有磨损痕迹，局部可见金属碎屑痕迹遗留。
2 讨论
2.1 断钉原因分析 任何金属内植物都很难单独承担正常的身体负荷，内植物的作用是给骨折愈合及韧带修复提供一个暂时必备条件，一旦韧带修复、骨折愈合，内植物的作用也随之消失，且极有可能发生内植物断裂。Lambert研究发现，小腿的负重有1/6是由腓骨承担，故腓骨除了维持踝关节稳定外，亦承担负重的功能。踝关节的稳定，依赖下胫腓韧带联合以维持踝穴的完整和胫腓侧副韧带及关节囊以维持距骨在踝穴中的位置，下胫腓韧带联合不仅保持踝关节的完整，并允许有前后、上下旋转和侧方活动，因此踝关节具有轴向、旋转、左右侧倾等多向运动功能［1］。
腓骨有负重功能，负重时腓骨相对于胫骨有一定活动，固定下胫腓联合的螺钉使下胫腓联合失去了正常的上下及旋转活动结构。由于负重及踝关节背伸时距骨的增宽部分就会对踝穴产生压力，且大部分集中于螺钉处，致使固定的螺钉疲劳断裂与松动；另一方面由于负重及踝关节背伸导致腓骨的纵向移动，产生对固定螺钉的剪力，从而使固定螺钉断裂［2］。
2.2 手术方法及康复治疗 （1）术中将内外踝骨折及韧带损伤均暴露出来；清除血肿及嵌入关节内的韧带、游离骨片，冲洗关节腔以便于骨折复位；（2）外踝固定：应用AO内固定技术，首先将外踝复位固定，目的是防止距骨外侧半脱位，恢复腓骨的长度及腓骨远端与胫骨的解剖关系，这是外踝骨折复位与固定的关键［3］。（3）内侧结构重建：修复软组织结构，恢复踝穴的完整性是关节稳定的基础，术中显露内踝关节面，直视下解剖复位，一般应用松质骨拉力螺钉固定。（4）及时处理下胫腓联合分离：下胫腓联合分离必将导致距骨在踝穴中向腓侧移位，故下胫腓联合分离必须处理［4］。用1枚螺钉从外后向前内呈20°～30°平行于胫距关节面进行内固定，为避免影响下胫腓韧带的生长修复，固定平面应高于下胫腓联合1～3cm，术中背伸踝关节，以检查及了解踝穴有无狭窄，调整固定螺钉的松紧度。
2.3 取钉时机 我们不主张术后带钉完全负重活动，以避免断钉。由于下胫腓联合分离术中已做内固定，内踝及腓骨下段亦做相应坚强内固定，我们除严重粉碎骨折、脱位及三角韧带修补的病例，术后行石膏托固定，患踝4周外，其余病例均无石膏固定，术后早期开始进行踝关节不负重的患足趾及踝关节屈伸活动，但不做内、外翻动作，10～12周左右病人下地逐步负重时，必须将固定下胫腓联合的螺钉取出，1年后骨折愈合拔除其余内固定物，示发生下胫腓联合再分离，踝关节背伸受限等并发症。
【参考文献】
1 毛宾尧.足外科.北京：人民卫生出版社，1993，129.
2 马宝通.下胫腓联合固定螺钉断裂的治疗与预防.骨与关节损伤，2002，7（4）：306.
3 梁军，于建华，郑得志.踝关节骨折的手术治疗.中华骨科杂志，2002，22（10）：605.
4 孙西虎，孙月芹，庞得仁.踝部骨折的外科治疗及术后康复.中国骨伤，2003，16（6）：355.
作者单位： 435100 湖北大冶，大冶市人民医院骨科
(编辑：周 蕊)