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1998年1月～2005年5月，我院手术治疗高血压脑出血78例，现分析报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组共78例，男53例，女25例。年龄34～70岁，平均52岁。62例既往高血压病史。
1.2 意识状况 病情根据意识情况分级，Ⅰ级13例，Ⅱ级31例，Ⅲ级8例，Ⅳa级12例，Ⅳb级3例，Ⅴ级1例。
1.3 影像学检查 2例为幕下血肿，脑室出血及血肿大部分位于脑室者8例，其余均为幕上血肿，血肿量35～80ml，平均57.5ml。
1.4 手术方法 （1）立体定向微创穿刺术59例；（2）开颅血肿清除或并去骨瓣减压术11例；（3）脑室外引流术8例。
1.5 结果 立体定向微创穿刺术59例，死亡13例，病死率22%，再出血2例。开颅血肿清除或并去骨瓣减压术11例，死亡5例，病死率45.5%，再出血1例。脑室外引流术8例，死亡1例，病死率12.5%，无再出血。总病死率25.6%。
2 讨论
以前高血压脑出血内科治疗病死率一般为50%～60%［1］，为此人们都在探寻能有效提高存活率和生存质量的治疗方式。随着医学发展，治疗方法逐步更新及多样，自从1978 Backlund等［2］提出立体定向清除高血压脑出血以来，国内外开展了各种治疗高血压脑出血的研究［3～6］，高血压脑出血病人的预后明显改善，生存率和生存质量得到明显的提高。通过本组病例我们认识到只有严格掌握手术适应证、很好选择手术方式和把握手术时机、及时处理和预防并发症，才是成功治疗高血压脑出血的关键。
2.1 严格掌握手术适应证 （1）出血量：大脑半球＞30ml，小脑半球＞15ml；（2）意识障碍3级以下；（3）年龄小于70岁；（4）血压控制在180/100mmHg以下；（5）无严重糖尿病及心、肺、肾等脏器疾患者。
2.2 充分把握手术时机 有学者认为脑出血发病后3天内穿刺抽吸血肿非常困难，并有引起再出血可能，故不主张早期穿刺抽吸。后来许多研究表明脑出血常在发病后20～30min形成血肿，且出血自行停止，30min～6h后血肿周围发生水肿并逐渐加剧，血肿压迫时间越长，周围脑组织不可逆损害越重，引起的脑水肿也就越重，病死、病残率就越高。我们认为在严格把握手术适应证的情况下，尽早手术，在发病6h内超早期或者早期1～3天（最好不超过24h）内清除血肿及减轻血肿压迫，使继发脑水肿、脑缺氧大大减轻，使处于半暗带区的神经细胞能够恢复，有效保护残存的神经功能，才能提高生存率和生存质量。本组病例中61例超早期手术，17例早期手术。
2.3 选择良好的手术方式 立体定向微创穿刺术适用于大部分病人，笔者总结为：（1）血肿量不超过60ml；（2）意识障碍3级以下；（3）血压能控制在180/100mmHg以下；（4）病情发展短期内（6h内）没波及脑干，或者发病24h以上而病情相对平稳；（5）头颅CT扫描中线偏移未超过1cm。术中只要求能抽吸血肿总量的1/2～2/3，并且抽吸压力一定不能过大，防止再出血的发生，血肿腔留置内径5mm引流管，术后第2天复查头颅CT常规给予尿激酶血肿腔注入溶解血块，应用3～10天复查血肿量少后拔除引流管。开颅血肿清除术及去骨瓣减压术虽然手术创伤大，手术时间长，对病人的干扰极大，但对于以下几种情况应及时处理：（1）发病急、发展快，病情发展在短时间就波及脑干出现脑疝者；（2）出血量＞60ml；（3）意识障碍Ⅳ级及以上；（4）头颅CT见中线结构＞1cm；（5）二次出血或者进行性出血者。因为此类病人血肿压迫和继发性脑水肿非常严重，微创穿刺术不能起到有效止血和外减压作用，只有行开颅血肿清除和去骨瓣减压才能有抢救生命的机会。幕下出血因为离脑干极近，外减压对于继发脑水肿有很好代偿，降低脑疝发生的几率，故幕下出血也主张采用此法。脑室外引流对脑室内出血和血肿破入脑室及脑室铸型者应用，可以减轻脑血管痉挛程度，并避免脑室系统阻塞而引起脑积水的发生，也常规应用尿激酶溶解血块。笔者认为对此类病人手术干扰越小越好，甚至在麻醉上也采用局麻加强化行微创穿刺术，避免血压波动和遭受全麻等更多的打击。
2.4 做好术后处理 术后处理至关重要，本组病人均入ICU和抢救病室：（1）良好的气道和呼吸管理，高血压脑出血病人多是神志不清和反射减弱者，极易出现呼吸道梗阻，并且脑水肿出现后易引发呼吸功能的不全和衰竭，尽早气管切开和呼吸机辅助呼吸。（2）严格控制血压，为防止术后再出血的关键，不让病人烦躁，可以早期冬眠，应用药物控制血压在180/100mmHg以下，如发现难以控制的高血压，往往可能出现了再出血。（3）早期进行脑血管痉挛的治疗。（4）纠正水、电解质平衡紊乱。（5）预防和早期处理消化道、肺部、泌尿系、心脏等并发症。（6）术后营养支持，如消化道无出血应尽早鼻饲，恢复消化道生理功能。
【参考文献】
1 阎洪法，龚惠云，左鸿，等.高血压脑出血的内科治疗效果对比研究.脑与神经疾病杂志，1996,4：153.
2 Backlund ED,Host H.Controlled subtotal evacunation of intracerebral hematomas by stereotactic technique.Surg Neurol,1978,9:99.
3 陈牺光.高血压脑出血治疗新技术.沈阳：辽宁科学技术出版社，1994，129.
4 贾保祥，孙仁泉，顾征，等.穿刺引流及液化技术治疗高血压脑出血的初步报告.中国神经精神病杂志，1996,22：233.
5 罗毅男.CT定位尿激酶溶解法治疗高血压脑出血.中风与神经疾病杂志，1988,5：241.
6 朱毅，李厚泽，韩世福，等.立体定向手术治疗超早期高血压脑出血的临床实验研究.中风与神经疾病杂志，1995,12：216.
作者单位： 553001 贵州六盘水，六盘水市人民医院外三科
(编辑：陈 沁)