点击显示 收起
【摘要】 目的 观察动力髋螺钉（DHS）治疗高龄患者股骨转子间骨折的疗效。方法 应用动力髋螺钉内固定治疗70岁或70岁以上高龄患者股骨转子间骨折27例，平均年龄78岁。按Evans分型：Ⅱ型3例，ⅢA型12例，ⅢB型7例，Ⅳ型5例。结果 经6～24个月随访，所有病人骨折均愈合，除1例病人出现股骨头、颈切割，其余病人均较好地康复，恢复了伤前的日常生活及行走。结论 动力髋螺钉治疗高龄患者股骨转子间骨折，内固定坚强，利于患者早期活动与康复，可减少并发症、提高患者的生活质量，疗效满意。
【关键词】 股骨转子间骨折；动力髋螺钉；骨折内固定
自2003年6月～2005年6月采用动力髋螺钉（DHS）手术治疗70岁或70岁以上高龄患者股骨转子间骨折27例，取得了满意的疗效。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组27例，男10例，女17例；年龄70～92岁，平均78岁。致伤原因：行走跌伤21例，车祸伤6例。左侧12例，右侧14例，先后两侧骨折1例。按Evans分型：Ⅱ型3例，Ⅲa型12例，Ⅲb型7例，Ⅳ型5例。合并内科疾病：冠心病10例，高血压病15例，糖尿病7例，慢性呼吸道疾病5例，脑血栓后遗偏瘫6例，老年性痴呆症6例，其中12例同时合并两种或两种以上疾病。手术时间：伤后6h～11天，平均5天。
1.2 治疗方法 入院后即行患肢皮牵引，完善各项检查，请内科和麻醉科会诊，评估手术耐受情况。对伤前一般情况好，心、肺、肝、肾等脏器功能良好的患者可立即手术。对脏器功能较差者进行积极的内科治疗，尽快达到可耐受手术的程度。
手术于牵引复位后，于股骨大转子顶点下外侧做切口长约10cm，暴露大转子及下方外侧，于大转子顶点下方2~3cm股骨外侧皮质前后中点处在130°导向器引导下，沿股骨颈向股骨头钻入1枚导针达股骨头软骨面下0.5cm，术中X线检查证实导针位于股骨颈中轴稍偏下，再于导针上方平行钻入固定针1枚，防止术中骨折再移位。沿导针扩孔、攻丝，置入拉力髋螺钉，尾端套上套筒钢板，以螺钉固定钢板于股骨上，再拧紧髋螺钉尾端螺帽，完成加压。
术后常规应用抗生素预防感染，继续内科并发症治疗及支持治疗，鼓励病人深呼吸及咳痰。术后第1天即开始肌肉等长收缩和踝关节屈伸活动，以预防下肢深静脉血栓形成。术后第2天即可在床上坐起，术后第7天开始术肢CPM锻炼。术后2周鼓励患者在家人陪护下持双拐下床活动，但严禁患肢负重。术后8~12周根据X线骨折愈合情况开始部分负重。
2 结果
本组病例均获随访6～24个月，平均13个月，所有病人骨折均愈合，除1例由于严重的骨质疏松、过早负重，导致股骨头、颈切割，其余病人均较好地康复，恢复了伤前的日常生活及行走，无感染及断钉、退钉，无住院及随访期间的死亡病例。
3 讨论
随着人类寿命的延长，骨结构退化性病变与骨质疏松症的发生率逐年增加，股骨转子间以骨松质为主，骨质疏松使骨小梁结构破坏，轻微暴力即可造成骨折。老年人因视觉、听觉功能下降，神经系统及运动系统综合反应能力降低，外伤几率明显增高，因而，随着年龄增加，老年人股骨转子间骨折发生率也上升。
老年人股骨转子间骨折传统的治疗方法是卧床牵引，但长期卧床牵引有可能引发各种全身性并发症，如肺炎、褥疮、泌尿系感染及下肢深静脉血栓等，病死率较高。此外，牵引治疗也易发生髋内翻畸形及肢体短缩、外旋畸形。老年人长期卧床，全身功能明显下降，康复水平和生活质量大幅度降低。近代医学技术的发展使手术安全性显著提高，手术治疗适应证相对扩大，早期康复水平、生存质量明显提高，而手术的并发症发生率和病死率均有所下降，如无明确手术禁忌证，国内外骨科界多主张对转子间骨折行复位及内固定治疗［1］。
对老年人股骨转子间骨折的手术治疗应采取既慎重又积极的态度。高龄老年患者一般都合并有一种或数种内科疾病，术前做好全面、仔细的检查，请内科、麻醉科会诊，对患者的健康状况及手术耐受程度做出全面、客观的评估。那些伤前一般状况较好、重要脏器功能良好的患者可尽早手术，这样可极大地减轻患者的痛苦和护理难度，减少并发症的发生。而对于一般状况较差、有脏器功能障碍的患者，要进行积极的内科治疗，以尽快改善患者的脏器功能，从而能够耐受手术治疗。
动力髋螺钉（DHS）使转子间骨折两断端间产生自动滑动加压作用，有利于骨折的愈合。由于DHS采用了高强度的套筒钢板刚性联结结构，固定牢固、稳定性好，术后可早期下床活动。拉力髋螺钉的刚强结构又能很好地抗剪切应力，可有效防止髋内翻的发生［2］。因而DHS适用于各型转子间骨折。对高龄老年股骨转子间骨折患者，DHS的坚强固定，有利于患者早期活动、早期康复，降低了并发症的发生和死亡的危险性，不过，术中要做好监测，手术操作尽量减少创伤、减少出血，尽量缩短手术时间。
术后康复对高龄老年患者十分重要。术后要严密观察患者的病情变化，及时发现并纠正重要脏器的功能障碍，补充必要的营养素与能量，全身性支持治疗以使患者尽快恢复良好的体力，继续积极治疗患者原有的内科疾病。术后应尽早开始肢体的康复训练，早期行肌肉收缩及肢体CPM，能使肌肉、关节在活动中恢复功能，还能预防下肢深静脉血栓形成。鼓励病人早期坐起、早期床上活动，不仅能促进骨折愈合，而且能极大地提高患者的生活质量，减少并发症的发生。但高龄老年患者一般有严重的骨质疏松，骨折愈合慢，不宜过早负重，应根据患者的体质、骨折类型、内固定质量、骨折愈合程度来决定患者下地时间和负重程度，否则，无论内固定多么坚强，都不可避免地导致内固定物松脱或股骨头被切割、穿透等并发症。
【参考文献】
1 黄公怡，文良元.转子间骨折.中华骨科杂志，2003，23：637.
2 范卫民.四种股骨颈转子间骨折内固定物的力学对比及疗效评价.中华骨科杂志，1996，16（4）：23.
作者单位： 450052 河南郑州，河南电力医院外二科
(编辑：李建伟)