重症肌无力外科治疗的围手术期处理

　　【摘要】  目的  探讨重症肌无力（MG）外科治疗的围手术期处理方法及疗效。方法  158例患者，男65例，女93例，年龄3～61岁，Osseman Ⅰ型93例，Ⅱa型38例，Ⅱb型17例，Ⅲ型10例。术前正确处理合并症，使用药物控制肌无力症状，术中完整切除胸腺并清扫前纵隔脂肪；术后联合使用抗胆碱酯酶药、激素及免疫抑制剂，应用呼吸机进行人工辅助呼吸，防治重症肌无力危象。结果  全组患者均无手术或住院死亡，Ⅰ型MG患者术后早期症状缓解26例，明显改善19例，改善27例；Ⅱ、Ⅲ型MG患者术后早期症状缓解33例，明显改善21例；总有效率为76.6%。结论  重症肌无力患者经充分的围手术期处理，可安全接受手术治疗，手术疗效好。

    【关键词】  重症肌无力；治疗；胸腺；围手术期处理

      Perioperative management of surgical therapy for myasthenia gravis

    LU Jian-jun,ZHEN Hai-wen,MA Jun,et al.Department of Thoracic Surgery,The First Affiliated Hospital,Sun Yat-Sen University,Guangzhou 510080,China

    【Abstract】  Objective  To approach the method and curative effect of the perioperative management of surgical therapy for myasthenia gravis(MG).Methods  158 cases of MG including 65 male and 93 female,whose ages were from 3 years to 61 years,were operated.The Osserman grade in this group was define into grade Ⅰ including 93 cases,grade ⅡA including 38 cases,grade ⅡB including 17 cases and grade Ⅲ including 10 cases.The complications were treated exactly and the drugs were applied to control the symptom of MG before operation.The whole thoracic gland and the fat in anterior mediastinum were removed in operation.The breathing machine was used to provide ventilatory support after operation,in order to preventing and curing myasthenia gravis crisis.Results  There were no patient dead in operation and in hospital.In patients with Osserman grade Ⅰ,in which 26 cases achieved remission,19 cases improved obviously,27 cases improved in earlier period after operation.In patients with Osserman grade Ⅱ and Ⅲ,in which 33 cases achieved remission,21 cases improved obviously.The total effective rate was 76.6%.Conclusion  For the MG patients who reasonably received the perioperative management,the surgical therapy was safe.The curative effect of operation was satisfactory.

    【Key words】  myasthenia gravis;therapy;thymus gland;perioperative treatment

    重症肌无力（myasthenia gravis，MG）是一种以神经肌肉传导障碍特征的自身免疫性疾病，严重时可发生肌无力危象（MGC）。药物治疗可获短期效果，胸腺切除是治疗重症肌无力较为有效的方法，胸腺切除术后大多数病人可获得良好的远期效果。2003年1月～2005年12月，我科采用胸腺切除术治疗MG病人158例，获得良好效果，现报告如下。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料  全组158例患者，男65例，女93例，年龄3～61岁。术前MG症状按Osseman临床分型分为Ⅰ型（眼肌型）93例，Ⅱa型（轻度全身型）38例，Ⅱb型（中度全身型）17例，Ⅲ型（重症急进型）10例，术前伴发甲状腺功能亢进6例。术前行胸部X线、CT或MRI检查。手术采用气管内麻醉下胸骨正中切口行扩大胸腺切除术并清扫前纵隔脂肪。术后病理检查示胸腺增生109例，胸腺瘤21例，胸腺癌54例，胸腺萎缩25例。

    1.2  围术期处理

    1.2.1  术前处理合并症  术前根据MG病人有无合并甲状腺功能亢进、低钾血症等，在改善肌无力的同时对症处理这些合并症。

    1.2.2  术前、术后控制肌无力症状  术前和术后使用胆碱酯酶抑制药物控制肌无力症状，缓解肌无力危象，采用口服吡啶斯的明或肌注新斯的明。术后拔除气管插管前予肌注新斯的明，拔管后6h开始口服吡啶斯的明，根据病人情况调整剂量。

    1.2.3  调节免疫功能  术前和术后视病人情况应用肾上腺皮质激素调整免疫功能。术前一般予口服强的松，术后视病人情况可短期使用静滴甲基强的松龙，然后改用强的松口服。

    1.2.4  防治感染  合理使用抗生素预防和控制感染。选用对神经肌肉接头传递功能无阻滞作用的青霉素、头孢菌素类抗生素。

    1.2.5  术后密切观察  术后常规进入ICU观察治疗，主要观察呼吸状况、是否出现肌无力危象和胆碱能危象，并给予及时处理。

    1.2.6  危象的处理  术后出现肌无力危象或胆碱能危象时，予气管插管或行气管切开，呼吸机辅助呼吸，并调整抗胆碱酯酶药物和肾上腺皮质激素的用量。对部分常规处理难以脱离呼吸机患者，予大剂量甲基强的松龙、环磷酰胺冲击疗法化疗。具体方法为：停用抗胆碱酯酶药物，呼吸机辅助呼吸，静脉应用甲基强的松龙1.0g/d及环磷酰胺0.4g/d，连续使用3天后恢复使用抗胆碱酯酶药物并视病人情况逐渐脱离呼吸机。

    2  结果

    全组患者均无手术及住院死亡。12例患者术后出现重症肌无力危象，经气管插管（3例行气管切开）、呼吸机辅助呼吸并调整药物剂量后顺利恢复，其中4例患者在呼吸机辅助呼吸期间予以大剂量甲基强的松龙、环磷酰胺冲击疗法化疗。合并甲状腺功能亢进患者中1例同时行双侧甲状腺次全切除术，术后症状明显改善。

    Ⅰ型患者术后早期症状缓解26例，明显改善19例，改善27例；Ⅱ、Ⅲ型MG患者术后早期症状缓解33例，明显改善21例；总有效率为79.7%。

    3  讨论

    随着免疫学的发展，胸腺在机体免疫中的重要作用及其与MG发病的关系逐渐明确。胸腺切除术治疗MG已得到公认，其疗效可达80%以上［1，2］。目前对于胸腺切除的范围倾向于除完整切除胸腺外，还要清扫前纵隔脂肪，以便切除异位胸腺。有学者认为采用该方法治疗MG的机制可能为去除了下列来源：（1）乙酰胆碱能受体抗原；（2）乙酰胆碱能受体抗体的产生；（3）直接攻击神经肌肉接头处已致敏的T杀伤细胞；（4）使周围淋巴产生抗体已致敏的T辅助细胞；（5）激活补体途径补体介导溶解的胸腺因素［3］。另有学者报道，死于胸腺切除术后肌无力复发的患者，尸检发现有残余胸腺，因此完整地切除胸腺是决定术后复发的重要因素［4］。我们采用经胸骨正中切口，劈开胸骨，充分暴露下将胸腺及前纵隔脂肪组织整块切除。本组病人结果显示胸腺切除术后的总有效率接近80%。

    围术期处理中，合理使用抗胆碱酯酶药物、糖皮质激素和免疫抑制剂等药物甚为重要。对所有临床病人均应用抗胆碱酯酶药，用量因人而异，以能控制病人症状、维持良好肌力的最小剂量为宜。对术前单独使用抗胆碱酯酶药肌无力症状改善不佳者可加用强的松，用量一般成人30mg/d。如患者术后出现肌无力现象，或使用抗胆碱酯酶药物无法脱离呼吸机，可考虑予联合应用大剂量甲基强的松龙、环磷酰胺冲击疗法化疗，同时停用抗胆碱酯酶药物，1个疗程后恢复使用，常可顺利恢复。因使用大剂量激素早期可加重肌无力［5］，应在呼吸机辅助呼吸期间或在ICU严密监护下使用。

    MG患者部分合并有甲状腺功能亢进、低钾血症等，术前应明确诊断。本组6例患者伴发甲状腺功能亢进，服用抗甲状腺素药物、抗胆碱酯酶药并补钾，症状得到缓解。肌无力合并甲状腺功能亢进者可同时行胸腺切除加双侧甲状腺次全切除术［6］。

    【参考文献】

    1  Nieto IP,Robledo JP,Pajuelo MC,et al.Prognostic factors for myasthenia gravis treated by thymectomy:review of 61 cases.Ann Thorac Surg,1999,67(6):1568-1571.

    2  陈志明，毛覆琰.重症肌无力术后远期疗效.中华胸心血管外科杂志，1997，13（6）：341-342.

    3  孙衍庆.现代胸心外科学.北京：人民军医出版社，2000，733-746.

    4  Joseph BS,Johns TR.Recurrence of nonneoplastic thymus after thymectomy for myasthenia gravis:Report of two cases.Neurology,1973,23(2):109-116.

    5  文诗广，许贤豪，秦绍森，等.糖皮质激素治疗重症肌无力早期致病情加重的临床观察.中国神经免疫学和神经病学杂志，2001，8（3）：170-173.

    6  费立夫，李翠艳，崔永生.8例重症肌无力合并甲状腺功能亢进外科治疗体会.中华胸心外科杂志，2000，16：8.

     作者单位： 510080 广东广州，中山大学附属第一医院胸外科

　　 (编辑：萧  凝)