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Home医源资料库在线期刊中华现代外科学杂志2006年第3卷第8期

下肢急性/亚急性血栓的流变治疗初步研究

来源:中华现代外科学杂志
摘要:【摘要】目的探讨流变溶栓(OASIS血栓切除系统)临床应用的效果及其术中操作注意点和术后处理。方法回顾分析3例下肢动静脉血栓形成患者采用OASIS血栓切除系统治疗的临床资料。结论流变溶栓治疗急性/亚急性外周血栓是一种较为安全、快速、疗效较好的新技术。血栓形成。...

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  【摘要】  目的  探讨流变溶栓(OASIS血栓切除系统)临床应用的效果及其术中操作注意点和术后处理。方法  回顾分析3例下肢动静脉血栓形成患者采用OASIS血栓切除系统治疗的临床资料。结果  术后完全通畅1例;血流得到明显改善1例;手术失败1例。结论  流变溶栓治疗急性/亚急性外周血栓是一种较为安全、快速、疗效较好的新技术。

    【关键词】  流变;血栓形成;血栓溶解疗法

      Treatment of rheolytic thrombectomy for acute or subacute thrombus of lower limbs

    DENG Xiao-fei,WANG Zhi-jie.Department of Radiology,Shanghai Jiangong Hospital,Shanghai 200083,China

    【Abstract】  Objective  To discuss OASIS system clinical effect,attention and treatment after operation.Methods  Analysed the clinic data of 3 cases’ clinic effect after OASIS system treatment,who suffered from limb’s thrombus.Results  Completely patency was observed in 1 case,partial patency in 1 case,and operation was not successful in 1 case.Conclusion  Rheolytic thrombectomy treated acute or subacute thrombus of peripheral vascular is an alternative safe and quick technique with a better efficacy.

    【Key words】  rheolytic;thrombosis;thrombectomy

    流变溶栓切除是随着介入溶栓的迅速发展而产生的一种新技术。主要原理是运用高压盐水对血栓进行机械性切割,靠负压腔将血栓碎片吸出[4]。流变溶栓是20世纪后期出现的一种新的溶栓方式,由于其管径、禁忌证要求较宽及疗效良好,自使用以来广泛地应用在上肢动脉、肺动脉及肾动脉等多个部位的急性栓塞[1~3]而获得成功,笔者亦用其治疗下肢急性/亚急性血栓,并取得了良好的疗效,现报告如下。

    1  临床资料

    1.1  一般资料  本组3例中,男2例,女1例。年龄34~95岁,平均67岁。完全栓塞1例,不完全栓塞2例;动脉血栓2例,静脉血栓1例;左髂内静脉1例,右腘动脉1例,右胫前动脉1例。

    1.2  临床表现

    1.2.1  动脉栓塞  2例术前均感栓塞段以下肢体疼痛,皮肤苍白,皮温降低,自远向近皮温逐渐升高,在栓塞部位附近有一明显的变温带。患侧足背动脉搏动减弱或消失,感觉与运动均有不同程度的障碍。

    1.2.2  左髂外静脉栓塞  术前感左下肢肿胀、疼痛,皮肤发绀,左足背动脉搏动减弱。

    1.3  影像学检查  3例患者均经DSA检查确诊。左髂外静脉栓塞者还经过MRV检查,见左髂外静脉中段有长达6.0cm的完全狭窄段。1例亚急性患者行MRA检查,示右胫前动脉上段有长达3.5cm的不完全狭窄段。1例急诊患者直接行DSA检查,示右腘动脉以下血管段完全不显影。

    1.4  方法  (1)常规消毒病变部位对侧腹股沟区域,并进行Seldinger穿刺。(2)用Pigtail导管插至髂动脉的分叉处,进行常规的造影,以观察狭窄段以上的血管情况。(3)随后用CobraⅡ管对病变肢体进行分段造影,以进一步确诊病变部位、范围,此时狭窄段/栓塞段缓慢显影,并可见狭窄/栓塞段的长短,是否为完全/不完全栓塞。(4)确认病变部位后,在0.018英寸导丝引导下,将OASIS血栓切除系统缓慢地引至栓塞部位的近端。(5)将OASIS血栓切除系统外部需要条件设置好,如高压注射器压力设置为1000psi[4],总量为150ml的肝素生理盐水(1∶10000),40~60s内注射完。并接好负压引流袋。(6)将OASIS血栓切除系统中的导引导丝缓慢地插入血栓内。(7)当导管插入缓慢时(1cm/10s),开始注射生理盐水和进行血栓切除。(8)血栓切除时,要密切观察引流袋内的失血量,引流袋内引流量不宜超过每次注射肝素量的1/3,整个引流量不超过1000ml。此时也可见引流出的血栓碎片。(9)从引导鞘内注入对比剂,以估计治疗进展。(10)如有必要,可进行重复治疗血栓段2~3次。(11)拔出OASIS血栓切除系统后,将CobraⅡ导管插至血栓段的近端,予以尿激酶40万u/d以继续进行血栓溶解治疗。(12)随后每天造影以观察治疗进展情况,急性血栓3天即可完全溶解。若3天后,血栓未完全溶解,也应停用尿激酶。

    1.5  结果  本组3例病例中,1例急性血栓患者,治疗前造影示梗死段以下动脉血管不显影(见图1A),溶栓术后造影仍有急性水肿血管显影,但较狭窄(见图1B),管腔通畅率为37%。3天后再行DSA造影时可见右腘动脉以下的胫前动脉及胫后动脉均显影,血流通畅(见图1C),管腔通畅率为100%。右下肢皮温恢复正常,皮肤颜色变红,右足背动脉搏动明显。疼痛症状也明显减轻。感觉及运动较前明显好转。1例亚急性血栓形成患者,部分溶解,3天后再行DSA造影时,见栓塞段以下血流明显改善,血流量增加。管腔通畅率为85%。下肢疼痛症状、运动及感觉明显改善。

    图1  溶栓前后血管造影改变  A:溶栓前,行血管造影所示腘动脉栓塞,以下血管未显影  B:进行流变溶栓后,胫前动脉及其分支(三角箭头所示)显影,胫后动脉(弯箭头所示)主干显影,由于水肿,血栓处(长箭头所示)仍较狭窄  C:3天后,血管造影,显示胫前、胫后动脉及其分支显影,腘动脉原血栓栓塞处(长箭头所示)100%通畅

    1例髂外静脉栓塞的患者,因在此之前已行下腔静脉滤过器释放术,此次进行血栓切除,因不能耐受而致使手术中止。术后留管给予尿激酶进行内治疗。

    2  讨论

    流变溶栓切除是随着介入溶栓的迅速发展而产生的一种新技术。主要原理是运用高压盐水对血栓进行机械性切割,靠负压腔将血栓碎片吸出[4]。现将有关问题讨论如下。

    2.1  流变血栓切除操作技术及注意点

    2.1.1  高压盐水的压力、血栓切除时的速度、方向和次数  文献报道高压生理盐水的压力在900~1000psi,血栓切除的速度为1~2mm/s,次数为1次,至于血栓切除的方向尚无明确讨论。笔者认为高压盐水的压力应根据血栓形成的时间而有所不同,急性血栓900~1000psi即可,而亚急性血栓最高可以至1200psi;至于切除次数可以2~3次,每次切除后应进行血管造影,但不必过于强调血管的通畅率。而血栓切除的方向,笔者认为防止血栓脱落造成异位栓塞动脉由远端向近端为佳;静脉由近端向远端为宜,如有可能应放置下腔静脉滤过器以防止血栓脱落造成异位栓塞。

    2.1.2  术中出血的防治  术中要密切注意失血量,千万不能低于临床最低水平。整个治疗过程应在心电监护下进行,以观察由于失血量引起的血压、心律及呼吸状况的改变。引流袋内引流量不宜超过每次注射肝素量的1/3,整个引流量不超过1000ml。因此,在进行血栓切除时,通常保留静脉通路,同时准备500ml左右的全血,以便失血过多时进行及时补充。

    2.1.3  术中血管痉挛的处理  外伤性急性血栓栓塞的患者,动脉由于受到外界的强烈刺激,患者的血管大多存在相当程度的痉挛。在进行流变溶栓治疗时,应尽可能的减少对血管的刺激。溶栓后,不要急于强行要求术后的栓塞部位的通畅率,而应待到水肿消退,血管痉挛消失后进行血管造影,此时便能看到术后血管的通畅情况。

    对于亚急性血栓患者,若发生血管痉挛,首先应停止手术操作,以避免进行一步刺激血管壁。在心电监护下,予以扩血管药(如硝酸甘油、活脑灵等)。待病情好转后,再行溶栓治疗。

    2.2  术后处理和随访  通常情况下血栓切除后只需对症处理,但我们所治疗的患者均将导管保留在病灶的近端或远端,并通过导管经压力泵注射尿激酶和扩血管药,以预防和治疗残余血栓和血管痉挛。治疗后的随访可以通过血管超声和造影进行。

    2.3  疗效评价

    2.3.1  关于动脉内血栓溶解的疗效  Silva等[5]报道了用流变溶栓术治疗21例肢体栓塞的患者,抢救成功达6个月或以上者16例(89%)。Muller等[6]也报道用流变溶栓术治疗1例下肢动脉栓塞长达8.0cm的47岁男性患者。Ansel等[7]对流变溶栓治疗由动脉血栓引起的肢体动脉缺血进行研究,取得良好疗效,70例患者中,50例明显改善。

    Kasirajan等[8]也报道了相关研究,取得了极好疗效。本组1例急性下肢动脉栓塞的患者,术后3天,右腘动脉及其分支动脉完全通畅。1例下肢亚急性栓塞的患者症状也明显改善。结果表明绝大多数栓塞动脉能获得再通,表明血栓切除是有效的。

    2.3.2  关于深静脉内血栓溶解的疗效  Vorwerk等[9]1995年用5F流变溶解导管成功地为1例患有右髂静脉血栓栓塞的患者行再通术。1996年Vicol等[10]报道了用流变溶栓治疗老年静脉血栓而获再通,而且没有发现穿孔或静脉分割之类的并发症,他们还对10只成年山羊13处静脉段的血栓行再通术并获得成功。本组1例左髂静脉血栓流变溶栓术未获成功主要是因为患者耐受力较低及血栓为陈旧性血栓(即致密血栓)。

    【参考文献】

    1  Puma JA,Haq SA.Acute upper extremity arterial occlusion:a novel role for the use of rheolytic thrombectomy and intravascular ultrasound.Catheter Cardiovasc Interv,2005,66(2):291-296.

    2  Chiam P,Kwok V.Major pulmonary embolism treated with a rheolytic thrombectomy catheter.Singapore Med J,2005,46(9):479-482.

    3  Siablis D,Liatsikos EN.Percutaneous rheolytic thrombectomy for treatment of acute renal-artery thrombosis.J Endourol,2005,19(1):68-71.

    4  邓小飞.流变溶栓的现状及进展.国外医学·临床放射学分册,2001,24(3):156-160.

    5  Muller Hulsbeck S.Percutanous therapy of occlusions of calf arteries with newly developed hydrodynamic thrombectomy catheter Angiojet LF140.Rofo Fortschr Geb Rontgenstr Neuen Bildgeb Verfahr,1998,168(5):514-517.

    6  Muller R.Rheolytic thrombectomy of an acutely thrombosed transjugular intrahepatic portosytemic stent shunt.CVIR,1996,19(4):294-297.

    7  Ansel GM.Rheolytic thrombectomy in the management of limb ischemia:30-day results from a multicenter registry.J Endovasc Ther,2002,9(4):395-402.

    8  Kasirajan K.Rheolytic thrombectomy in the management of acute and subacute limb-threatening ischemia.J Vasc Interv Radiol,2001,12(4):413-421.

    9  Vorwerk D.The rheolytic thrombectomy of an iliac vein.Rofo Fortschr Geb Rontgenstr Neuen Bildgeb Verfahr,1995,163(1):77-80.

    10  Vicol AL.Recanalization of aged venous thrombotic occlusions with the aid of a rheolytic system:an experimental study.CVIR,1996,19(4):255-259.

    作者单位: 200083 上海,上海市建工医院放射科

   (编辑:丁剑辉)

作者: 邓小飞,汪志杰 2006-8-29
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